市各有關(guān)部門，溧陽市醫(yī)保局，各醫(yī)保分局，各轄市、區(qū)發(fā)改（經(jīng)發(fā)）委（局），常州經(jīng)開區(qū)經(jīng)發(fā)局：

現(xiàn)將《常州市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局      常州市發(fā)展和改革委員會

2022年1月25日

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為進一步推進醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，打造常州民生名片，奮力走在社會主義現(xiàn)代化建設(shè)前列。根據(jù)《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《常州市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，編制本規(guī)劃。

一、發(fā)展基礎(chǔ)和面臨形勢

“十三五”期間，全市醫(yī)療保障制度改革向縱深推進，有力支撐高水平全面建成小康社會。根據(jù)全市機構(gòu)改革統(tǒng)一部署，常州市醫(yī)療保障局于2019年1月16日掛牌成立。全市醫(yī)保工作堅持以人民為中心的發(fā)展思想和“?；?、可持續(xù)”原則，加力強基固本，加力政策出新，加力重點改革，全面完成了“十三五”規(guī)劃各項任務(wù)，醫(yī)保體系不斷完善，醫(yī)保功能作用進一步發(fā)揮，群眾獲得感和滿意度顯著增強。

（一）發(fā)展基礎(chǔ)

1.醫(yī)保征繳穩(wěn)步擴面。全民參保計劃全面實施，2020年末，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)422.31萬人，其中：職工醫(yī)保232.39萬人，居民醫(yī)保189.92萬人，生育保險參保人數(shù)為144.85萬人。全市基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行，夯實了醫(yī)?！氨；?、可持續(xù)”的根基。

2.市級統(tǒng)籌全面實施。市委、市政府印發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》，市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌政策待遇的通知》《關(guān)于加強常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理的實施意見（試行）》，對市級統(tǒng)籌作了全面細(xì)致、統(tǒng)籌兼顧的安排。成立市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，按行政區(qū)劃設(shè)立醫(yī)保分局，單獨設(shè)立市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，形成了市級統(tǒng)籌的整體合力。

3.待遇保障推出新政。建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保動態(tài)籌資機制，按照市級統(tǒng)籌兩年過渡到位原則制定實施方案，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。完善“兩病”門診用藥保障機制，將“兩病”患者在二級以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥品費用納入基金支付范圍，對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的“兩病”費用逐步采取總額包干付費模式。

4.醫(yī)療救助精準(zhǔn)施策。救助對象范圍逐步擴大，在省規(guī)定的救助對象基礎(chǔ)上，增加無固定收入重殘人員、低保邊緣困難家庭成員、支出型貧困家庭中的大重病患者等城鄉(xiāng)困難群體?！笆濉逼陂g，全市資助城鄉(xiāng)困難群眾參加居民醫(yī)保合計33.82萬人、支出資金26229萬元。加大對城鄉(xiāng)困難群眾大病保險的傾斜力度，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，分段支付比例比普通參保人員提高10個百分點。全市醫(yī)療救助比例達到省定標(biāo)準(zhǔn)（70%以上），年度最高限額均為當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)基本醫(yī)療保險封頂線的50%。

5.醫(yī)保改革取得突破。推進職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。武進地區(qū)開展長護險試點，實施范圍覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全體參保人員。推進醫(yī)保支付方式改革，DRGs六大核心系統(tǒng)全部建成，覆蓋所有病例共計736組，按病種收付費病種數(shù)已達233種。加強藥品（醫(yī)用耗材）集中采購改革， “十三五”期間節(jié)約采購資金4.06億元，平均價格降幅超過63%。在全省率先出臺《醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整實施意見》，調(diào)整疏導(dǎo)了123項醫(yī)療服務(wù)價格，取消、降低了105項檢驗項目價格，全面實行醫(yī)用耗材零差價政策。

6.經(jīng)辦服務(wù)提升質(zhì)效。深化“放管服”改革，大力推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務(wù)均等化，實施“一單制”“一站式”“一窗式”服務(wù)，推行錯峰辦、下鄉(xiāng)辦、緊急事務(wù)“立即辦”等便民舉措，經(jīng)辦服務(wù)滿意度超過90%。深化“不見面”服務(wù)，依托網(wǎng)上服務(wù)大廳、醫(yī)保APP、“我的常州”APP等平臺，推進“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等便捷服務(wù)。建成門診大病管理信息系統(tǒng)和慢病管理系統(tǒng)，實現(xiàn)全業(yè)務(wù)信息化管理。加快異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同步調(diào)低異地就醫(yī)報銷比例折扣率。

7.基金監(jiān)管嚴(yán)格執(zhí)法。構(gòu)建全市統(tǒng)一的全領(lǐng)域全流程醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理機制，全面開展“兩定機構(gòu)”醫(yī)?；鹗褂萌粘；恕ｍ棛z查，統(tǒng)籌運用協(xié)議處理、行政處罰等方式治理違規(guī)行為。建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度，構(gòu)成違法犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)場檢查、舉報線索、遠(yuǎn)程監(jiān)控“三個全覆蓋”管理，開展專項治理百日活動，對欺詐騙保典型案例進行集中曝光，增強了醫(yī)保監(jiān)管威懾力。積極探索第三方監(jiān)管，與會計師事務(wù)所等合作，對業(yè)務(wù)量排名靠前、反映投訴多、檢查問題多的兩定醫(yī)藥機構(gòu)開展專項審計，提高了監(jiān)管治理的針對性和有效性。

8.疫情防控有效助力。落實國家、省、市新冠肺炎疫情醫(yī)療保障政策，確?；颊卟灰蛸M用問題影響及時救治，確保定點醫(yī)療機構(gòu)不因醫(yī)?？傤~預(yù)算管理規(guī)定影響診療。充分發(fā)揮綜合保障作用，對確診及疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費用在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財政予以全額補助。優(yōu)化醫(yī)保支付方式，對集中收治新冠肺炎病人的醫(yī)院預(yù)付資金，減輕醫(yī)院運行壓力。新冠疫苗和接種費用由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)，財政對醫(yī)?；鸾o予適當(dāng)補助，居民個人免費接種。

9.基礎(chǔ)支撐持續(xù)夯實。推動醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，以貫徹落實醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼為重點，提高基礎(chǔ)管理質(zhì)量。加快推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，完成全市各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦系統(tǒng)整合，實現(xiàn)職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌；建設(shè)DRGs系統(tǒng)，推動醫(yī)保支付方式改革；提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，實現(xiàn)異地就醫(yī)等事項“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。推動醫(yī)保法治化建設(shè)，完善定點管理的規(guī)則規(guī)范，嚴(yán)格各類主體的權(quán)力制約，解決權(quán)責(zé)不對等問題。推動醫(yī)保規(guī)范化建設(shè)，梳理公布權(quán)力清單，建立完善醫(yī)保管理、醫(yī)價制定、騙保處罰的程序規(guī)則，制定行政案件審理規(guī)則和重大事項專項法制審查制度，讓行政權(quán)力在陽光下運行。

（二）面臨形勢

“十四五”時期是常州開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程的首個五年，也是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的重要時期。全市醫(yī)療保障工作需立足新階段，分析新形勢，把握新機遇，應(yīng)對新挑戰(zhàn)，推進新發(fā)展。

1.醫(yī)保事業(yè)發(fā)展肩負(fù)新使命。“十四五”時期，常州市將圍繞“國際化智造名城、長三角中軸樞紐”城市定位，大力實施“532”發(fā)展戰(zhàn)略，奮力走在社會主義現(xiàn)代化建設(shè)前列。在“建設(shè)共同富裕、文明向善的現(xiàn)代化常州”中，醫(yī)療保障工作與“常有健康”“常有頤養(yǎng)”“常有眾扶”等民生名片密切相關(guān)，肩負(fù)著創(chuàng)造高品質(zhì)幸福生活的時代重任。但全市醫(yī)保工作面臨保險擴面征繳空間壓縮、基金長期平衡和安全運行壓力加大、群眾待遇保障訴求不斷提高等多重壓力，需要大膽探索、攻堅克難，奮力推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展走在前列。

2.醫(yī)保改革任務(wù)更加繁重。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，強化頂層設(shè)計，提出一系列新任務(wù)、新要求，推動醫(yī)保改革向更廣領(lǐng)域更高水平邁進。全市多層次醫(yī)保制度供給還不足，市級統(tǒng)籌運行質(zhì)量和水平有待提升，醫(yī)藥價格和醫(yī)保支付激勵約束作用發(fā)揮尚不充分，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動機制還不完善。

3.醫(yī)保治理水平有待提升。醫(yī)保治理將逐漸從擴面提標(biāo)的外延式發(fā)展向系統(tǒng)集成的精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，但全市醫(yī)保待遇清單管理制度還不完善，職工醫(yī)保個人賬戶共濟性弱，門診待遇保障不充分，居民醫(yī)保缺乏穩(wěn)定合理的籌資機制，基金風(fēng)險管理和預(yù)警機制不健全。隨著DRG等支付方式改革深入推進、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”新型業(yè)態(tài)加快發(fā)展、異地就醫(yī)跨省通辦等落地實施，基金監(jiān)管工作面臨新挑戰(zhàn)。

4.醫(yī)保服務(wù)能力亟需增強。醫(yī)保公共服務(wù)能力不足，基層公共服務(wù)力量薄弱，基層醫(yī)保經(jīng)辦提高服務(wù)水平、方便群眾的意識和措施還有差距。醫(yī)保管理服務(wù)信息化建設(shè)與應(yīng)用滯后，稅務(wù)、財政、醫(yī)保等部門信息數(shù)據(jù)管理平臺獨立，保費征繳、支付及基金運行等信息還不能真正做到資源互通和實時共享。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，服務(wù)新發(fā)展格局，以高質(zhì)量發(fā)展為主線，堅持?；?、可持續(xù)、解民憂、推改革的方向，從解決人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題入手，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，著力優(yōu)化醫(yī)療保障資源配置，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，在新起點上奮力開創(chuàng)常州醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展新局面。

（二）基本原則

堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，總領(lǐng)全局。堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，以加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標(biāo)，努力為全體人民提供全方位全周期醫(yī)療保障。

堅持以人為本，保障基本。從最廣大人民群眾的根本利益和發(fā)展愿望出發(fā)，盡力而為、量力而行，逐步建立與全市經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障體系，提高基本醫(yī)療保障公平性、共濟性。

堅持穩(wěn)健持續(xù)，均衡責(zé)任。合理劃分各級政府醫(yī)療保障財政事權(quán)和支出責(zé)任，均衡各方籌資繳費責(zé)任，推動醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，促進供給側(cè)改革與需求側(cè)管理動態(tài)平衡，提高基金使用效能。

堅持統(tǒng)籌資源，強化協(xié)同。統(tǒng)籌運用各領(lǐng)域各層級資源，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，注重強基層、補弱項、堵漏洞，推進城鄉(xiāng)區(qū)域人群醫(yī)療保障均等享有和協(xié)調(diào)發(fā)展。充分發(fā)揮市場機制作用，支持各類主體平等參與并提供服務(wù)，形成擴大供給合力。

堅持精細(xì)管理，改革增效。推進醫(yī)療保障工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、法治化，消除體制機制障礙，加強人才隊伍建設(shè)，不斷優(yōu)化公共服務(wù)環(huán)境，全面提升醫(yī)療保障基金使用效益和群眾滿意度。

（三）主要目標(biāo)

到2025年，全市建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助融合發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，體制機制更加健全，全面建設(shè)公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，醫(yī)療保障高質(zhì)量運行總體實現(xiàn)。

1.醫(yī)保制度穩(wěn)健持續(xù)?？沙掷m(xù)發(fā)展的籌資運行機制全面建立，參保結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化。到2030年，職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占比提高到60%。全面做實市級統(tǒng)籌，配合推進省級統(tǒng)籌，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分。

2.保障待遇穩(wěn)步提高。城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療保障待遇大體均衡，公平普惠保障全市人民群眾基本醫(yī)療需求。

3．基金管理日趨完善。建立“預(yù)算有約束、管理有機制、執(zhí)行有考核”三位一體的市級統(tǒng)籌醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ?，持續(xù)完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，醫(yī)療保障依法治理水平明顯提升，基金安全得到有效保障。

4.標(biāo)準(zhǔn)體系全面建立。全市醫(yī)療保障待遇清單、醫(yī)保目錄、支付方式、醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)體系不斷健全，實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整并有效實施。

5.“三醫(yī)”聯(lián)動順暢高效。堅持以人民健康為中心，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買的價值導(dǎo)向，推進醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

6.保障機制鞏固健全?！爸腔坩t(yī)保”創(chuàng)新提效，人才隊伍不斷壯大，醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的長效機制基本形成。

主要指標(biāo)與預(yù)期目標(biāo)

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