市各有關部門，溧陽市醫(yī)保局，各醫(yī)保分局，各轄市、區(qū)發(fā)改（經發(fā)）委（局），常州經開區(qū)經發(fā)局：
現將《常州市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常州市發(fā)展和改革委員會
2022年1月25日
（此件公開發(fā)布）
常州市醫(yī)療保障“十四五”發(fā)展規(guī)劃
醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。為進一步推進醫(yī)療保障高質量發(fā)展，打造常州民生名片，奮力走在社會主義現代化建設前列。根據《國家“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《江蘇省“十四五”醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃》《常州市國民經濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標綱要》，編制本規(guī)劃。
一、發(fā)展基礎和面臨形勢
“十三五”期間，全市醫(yī)療保障制度改革向縱深推進，有力支撐高水平全面建成小康社會。根據全市機構改革統(tǒng)一部署，常州市醫(yī)療保障局于2019年1月16日掛牌成立。全市醫(yī)保工作堅持以人民為中心的發(fā)展思想和“保基本、可持續(xù)”原則，加力強基固本，加力政策出新，加力重點改革，全面完成了“十三五”規(guī)劃各項任務，醫(yī)保體系不斷完善，醫(yī)保功能作用進一步發(fā)揮，群眾獲得感和滿意度顯著增強。
（一）發(fā)展基礎
1.醫(yī)保征繳穩(wěn)步擴面。全民參保計劃全面實施，2020年末，全市基本醫(yī)療保險參保人數422.31萬人，其中：職工醫(yī)保232.39萬人，居民醫(yī)保189.92萬人，生育保險參保人數為144.85萬人。全市基本醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行，夯實了醫(yī)?！氨；?、可持續(xù)”的根基。
2.市級統(tǒng)籌全面實施。市委、市政府印發(fā)《關于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見》，市政府辦公室印發(fā)《關于調整常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌政策待遇的通知》《關于加強常州市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌基金管理的實施意見（試行）》，對市級統(tǒng)籌作了全面細致、統(tǒng)籌兼顧的安排。成立市級統(tǒng)籌工作領導小組，按行政區(qū)劃設立醫(yī)保分局，單獨設立市、區(qū)醫(yī)保經辦機構，形成了市級統(tǒng)籌的整體合力。
3.待遇保障推出新政。建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保動態(tài)籌資機制，按照市級統(tǒng)籌兩年過渡到位原則制定實施方案，實現平穩(wěn)過渡。完善“兩病”門診用藥保障機制，將“兩病”患者在二級以下定點基層醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥品費用納入基金支付范圍，對定點醫(yī)療機構發(fā)生的“兩病”費用逐步采取總額包干付費模式。
4.醫(yī)療救助精準施策。救助對象范圍逐步擴大，在省規(guī)定的救助對象基礎上，增加無固定收入重殘人員、低保邊緣困難家庭成員、支出型貧困家庭中的大重病患者等城鄉(xiāng)困難群體?！笆濉逼陂g，全市資助城鄉(xiāng)困難群眾參加居民醫(yī)保合計33.82萬人、支出資金26229萬元。加大對城鄉(xiāng)困難群眾大病保險的傾斜力度，不設起付標準，分段支付比例比普通參保人員提高10個百分點。全市醫(yī)療救助比例達到省定標準（70%以上），年度最高限額均為當地城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險封頂線的50%。
5.醫(yī)保改革取得突破。推進職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。武進地區(qū)開展長護險試點，實施范圍覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全體參保人員。推進醫(yī)保支付方式改革，DRGs六大核心系統(tǒng)全部建成，覆蓋所有病例共計736組，按病種收付費病種數已達233種。加強藥品（醫(yī)用耗材）集中采購改革， “十三五”期間節(jié)約采購資金4.06億元，平均價格降幅超過63%。在全省率先出臺《醫(yī)療服務價格動態(tài)調整實施意見》，調整疏導了123項醫(yī)療服務價格，取消、降低了105項檢驗項目價格，全面實行醫(yī)用耗材零差價政策。
6.經辦服務提升質效。深化“放管服”改革，大力推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障服務均等化，實施“一單制”“一站式”“一窗式”服務，推行錯峰辦、下鄉(xiāng)辦、緊急事務“立即辦”等便民舉措，經辦服務滿意度超過90%。深化“不見面”服務，依托網上服務大廳、醫(yī)保APP、“我的常州”APP等平臺，推進“網上辦”“掌上辦”等便捷服務。建成門診大病管理信息系統(tǒng)和慢病管理系統(tǒng)，實現全業(yè)務信息化管理。加快異地就醫(yī)直接聯(lián)網結算，同步調低異地就醫(yī)報銷比例折扣率。
7.基金監(jiān)管嚴格執(zhí)法。構建全市統(tǒng)一的全領域全流程醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理機制，全面開展“兩定機構”醫(yī)?；鹗褂萌粘；?、專項檢查，統(tǒng)籌運用協(xié)議處理、行政處罰等方式治理違規(guī)行為。建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度，構成違法犯罪的，依法追究刑事責任。嚴格執(zhí)行現場檢查、舉報線索、遠程監(jiān)控“三個全覆蓋”管理，開展專項治理百日活動，對欺詐騙保典型案例進行集中曝光，增強了醫(yī)保監(jiān)管威懾力。積極探索第三方監(jiān)管，與會計師事務所等合作，對業(yè)務量排名靠前、反映投訴多、檢查問題多的兩定醫(yī)藥機構開展專項審計，提高了監(jiān)管治理的針對性和有效性。
8.疫情防控有效助力。落實國家、省、市新冠肺炎疫情醫(yī)療保障政策，確?；颊卟灰蛸M用問題影響及時救治，確保定點醫(yī)療機構不因醫(yī)?？傤~預算管理規(guī)定影響診療。充分發(fā)揮綜合保障作用，對確診及疑似患者發(fā)生的醫(yī)療費用在基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等按規(guī)定支付后，個人負擔部分由財政予以全額補助。優(yōu)化醫(yī)保支付方式，對集中收治新冠肺炎病人的醫(yī)院預付資金，減輕醫(yī)院運行壓力。新冠疫苗和接種費用由醫(yī)?；鹭摀?，財政對醫(yī)?；鸾o予適當補助，居民個人免費接種。
9.基礎支撐持續(xù)夯實。推動醫(yī)保標準化建設，以貫徹落實醫(yī)保信息業(yè)務編碼為重點，提高基礎管理質量。加快推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO，完成全市各統(tǒng)籌區(qū)經辦系統(tǒng)整合，實現職工醫(yī)保全市統(tǒng)籌；建設DRGs系統(tǒng)，推動醫(yī)保支付方式改革；提升醫(yī)保公共服務能力，實現異地就醫(yī)等事項“網上辦”、“掌上辦”。推動醫(yī)保法治化建設，完善定點管理的規(guī)則規(guī)范，嚴格各類主體的權力制約，解決權責不對等問題。推動醫(yī)保規(guī)范化建設，梳理公布權力清單，建立完善醫(yī)保管理、醫(yī)價制定、騙保處罰的程序規(guī)則，制定行政案件審理規(guī)則和重大事項專項法制審查制度，讓行政權力在陽光下運行。
（二）面臨形勢
“十四五”時期是常州開啟全面建設社會主義現代化國家新征程的首個五年，也是醫(yī)療保障制度體系邁向更加成熟定型、推動醫(yī)療保障高質量發(fā)展的重要時期。全市醫(yī)療保障工作需立足新階段，分析新形勢，把握新機遇，應對新挑戰(zhàn)，推進新發(fā)展。
1.醫(yī)保事業(yè)發(fā)展肩負新使命?！笆奈濉睍r期，常州市將圍繞“國際化智造名城、長三角中軸樞紐”城市定位，大力實施“532”發(fā)展戰(zhàn)略，奮力走在社會主義現代化建設前列。在“建設共同富裕、文明向善的現代化常州”中，醫(yī)療保障工作與“常有健康”“常有頤養(yǎng)”“常有眾扶”等民生名片密切相關，肩負著創(chuàng)造高品質幸福生活的時代重任。但全市醫(yī)保工作面臨保險擴面征繳空間壓縮、基金長期平衡和安全運行壓力加大、群眾待遇保障訴求不斷提高等多重壓力，需要大膽探索、攻堅克難，奮力推進醫(yī)保高質量發(fā)展走在前列。
2.醫(yī)保改革任務更加繁重。中共中央、國務院《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，強化頂層設計，提出一系列新任務、新要求，推動醫(yī)保改革向更廣領域更高水平邁進。全市多層次醫(yī)保制度供給還不足，市級統(tǒng)籌運行質量和水平有待提升，醫(yī)藥價格和醫(yī)保支付激勵約束作用發(fā)揮尚不充分，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動機制還不完善。
3.醫(yī)保治理水平有待提升。醫(yī)保治理將逐漸從擴面提標的外延式發(fā)展向系統(tǒng)集成的精細化管理轉變，但全市醫(yī)保待遇清單管理制度還不完善，職工醫(yī)保個人賬戶共濟性弱，門診待遇保障不充分，居民醫(yī)保缺乏穩(wěn)定合理的籌資機制，基金風險管理和預警機制不健全。隨著DRG等支付方式改革深入推進、“互聯(lián)網+醫(yī)藥”新型業(yè)態(tài)加快發(fā)展、異地就醫(yī)跨省通辦等落地實施，基金監(jiān)管工作面臨新挑戰(zhàn)。
4.醫(yī)保服務能力亟需增強。醫(yī)保公共服務能力不足，基層公共服務力量薄弱，基層醫(yī)保經辦提高服務水平、方便群眾的意識和措施還有差距。醫(yī)保管理服務信息化建設與應用滯后，稅務、財政、醫(yī)保等部門信息數據管理平臺獨立，保費征繳、支付及基金運行等信息還不能真正做到資源互通和實時共享。
二、總體要求
（一）指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，服務新發(fā)展格局，以高質量發(fā)展為主線，堅持?；尽⒖沙掷m(xù)、解民憂、推改革的方向，從解決人民群眾最關心最直接最現實的利益問題入手，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，著力優(yōu)化醫(yī)療保障資源配置，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感，在新起點上奮力開創(chuàng)常州醫(yī)保高質量發(fā)展新局面。
（二）基本原則
堅持黨的領導，總領全局。堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領導，以加快建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系為目標，努力為全體人民提供全方位全周期醫(yī)療保障。
堅持以人為本，保障基本。從最廣大人民群眾的根本利益和發(fā)展愿望出發(fā)，盡力而為、量力而行，逐步建立與全市經濟社會發(fā)展相適應的基本醫(yī)療保障體系，提高基本醫(yī)療保障公平性、共濟性。
堅持穩(wěn)健持續(xù)，均衡責任。合理劃分各級政府醫(yī)療保障財政事權和支出責任，均衡各方籌資繳費責任，推動醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展。發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買作用，促進供給側改革與需求側管理動態(tài)平衡，提高基金使用效能。
堅持統(tǒng)籌資源，強化協(xié)同。統(tǒng)籌運用各領域各層級資源，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，注重強基層、補弱項、堵漏洞，推進城鄉(xiāng)區(qū)域人群醫(yī)療保障均等享有和協(xié)調發(fā)展。充分發(fā)揮市場機制作用，支持各類主體平等參與并提供服務，形成擴大供給合力。
堅持精細管理，改革增效。推進醫(yī)療保障工作規(guī)范化、標準化、法治化，消除體制機制障礙，加強人才隊伍建設，不斷優(yōu)化公共服務環(huán)境，全面提升醫(yī)療保障基金使用效益和群眾滿意度。
（三）主要目標
到2025年，全市建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助融合發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，體制機制更加健全，全面建設公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保，醫(yī)療保障高質量運行總體實現。
1.醫(yī)保制度穩(wěn)健持續(xù)?？沙掷m(xù)發(fā)展的籌資運行機制全面建立，參保結構持續(xù)優(yōu)化。到2030年，職工基本醫(yī)療保險參保人數占比提高到60%。全面做實市級統(tǒng)籌，配合推進省級統(tǒng)籌，多層次醫(yī)療保障制度供給更加充分。
2.保障待遇穩(wěn)步提高。城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療保障待遇大體均衡，公平普惠保障全市人民群眾基本醫(yī)療需求。
3．基金管理日趨完善。建立“預算有約束、管理有機制、執(zhí)行有考核”三位一體的市級統(tǒng)籌醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ剑掷m(xù)完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系，醫(yī)療保障依法治理水平明顯提升，基金安全得到有效保障。
4.標準體系全面建立。全市醫(yī)療保障待遇清單、醫(yī)保目錄、支付方式、醫(yī)療服務價格標準體系不斷健全，實現動態(tài)調整并有效實施。
5.“三醫(yī)”聯(lián)動順暢高效。堅持以人民健康為中心，聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，強化醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買的價值導向，推進醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥高質量協(xié)同發(fā)展。
6.保障機制鞏固健全。“智慧醫(yī)?！眲?chuàng)新提效，人才隊伍不斷壯大，醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展的長效機制基本形成。
主要指標與預期目標
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主要指標
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2020年實現值
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2025年目標值
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指標屬性
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1.基本醫(yī)療保險、生育保險參保率
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98%
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99%
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約束性
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2.職工基本醫(yī)療保險參保人數占比
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55.03%
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58%
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約束性
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3.職工醫(yī)保政策范圍內住院報銷比例
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87%
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88%左右
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約束性
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4.居民醫(yī)保政策范圍內住院報銷比例
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73.14%
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穩(wěn)定在73%左右
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約束性
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5.重點救助對象門診住院救助比例
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80%
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80%
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預期性
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6.
DRG付費覆蓋綜合性醫(yī)療機構比例
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——
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100%
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預期性
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7.住院按照DRG支付的統(tǒng)籌基金費用占住院統(tǒng)籌基金總費用的比例
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——
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90%
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預期性
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8.醫(yī)用耗材集中帶量采購品種
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10大類
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15大類
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預期性
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9.公立醫(yī)療機構通過省陽光采購平臺線上采購藥品、醫(yī)用耗材數量占比
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——
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90%
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預期性
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10.醫(yī)保政務服務事項線上、窗口可辦率
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90%
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100%
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約束性
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11.住院費用跨省直接結算率
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77.5%
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85%
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預期性
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12.醫(yī)保政務服務滿意率
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90%
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≥90%
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預期性
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三、發(fā)展重點
（一）醫(yī)保覆蓋更加充分
1.優(yōu)化全民參保結構。按照應參盡參、依法參保的要求，推動職工、居民等各類人群規(guī)范參保,落實持居住證參保政策，促進和引導各類單位和符合條件的人員長期持續(xù)參保，基本實現法定人員全覆蓋。根據就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標，科學合理確定年度參保擴面目標，精準擴面、動態(tài)管理，常住人口參保率不斷提高。大力促進靈活就業(yè)人員、個體工商戶按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險，完善新就業(yè)形態(tài)靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險政策，將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入參保范圍。打通居民醫(yī)保向職工醫(yī)保的轉換路徑，引導更多群眾參加職工基本醫(yī)療保險，多渠道多手段鼓勵引導法定勞動年齡段已參加本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保的參保人員轉換參加職工醫(yī)保，享受更高水平的醫(yī)療保障待遇。加強信息數據共享，做好不同醫(yī)保險種間不同參保身份的銜接。做好跨統(tǒng)籌區(qū)和跨制度參保的轉移接續(xù)，促進參保與待遇享受銜接。
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專欄1 “全民醫(yī)?！辟|量提升工程
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◎全民參保計劃。以實現基本醫(yī)療保險法定人員全覆蓋為目標，以“第七次人口普查”數據，按年齡段進行對照分析，有針對性進行擴面，通過大數據應用等手段，對各類群體參加基本醫(yī)療保險情況進行記錄、核查和規(guī)范管理，從而推動落實全民醫(yī)保。
◎參保結構優(yōu)化。以靈活就業(yè)人員、勞動年齡段城鄉(xiāng)居民等人員為重點，優(yōu)化完善政策措施，改善參保登記服務，推動職工醫(yī)保參保人數和參保質量優(yōu)化提升。
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2.全面做實市級統(tǒng)籌。推進落實全市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，形成統(tǒng)一的政策制度和管理辦法。建立與基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度相適應的全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助體系，建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。醫(yī)?；鹩墒屑壗y(tǒng)一預算、統(tǒng)一組織實施，市、區(qū)兩級政府分別按規(guī)定落實居民醫(yī)保財政補助、基金監(jiān)管等責任。穩(wěn)慎銜接新舊待遇標準，確保參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
3.完善籌資分擔機制。堅持穩(wěn)健持續(xù)、防范風險，科學確定籌資水平，均衡各方繳費責任，加強統(tǒng)籌共濟，確?；鹂沙掷m(xù)。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由個人繳費，政府按規(guī)定給予補助，繳費標準與經濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入相掛鉤。有效應對人口老齡化，加大財政投入，十四五期間，居民醫(yī)?；I資政府補助標準達到1000元/人年。
4.統(tǒng)籌加強基金管理。打造全面預算管理體系，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”，合理規(guī)劃醫(yī)保基金籌資預算，編制醫(yī)?；鹬С鲇媱?。遵循“管理型醫(yī)療”思路，在預算管理、總額控制與付費方式之間建立嚴密的邏輯與實踐關系，將“軟預算約束”變?yōu)椤坝差A算約束”，降低誘導型、超前型過度醫(yī)療消費空間。完善醫(yī)?；疬\行管理系統(tǒng)、風險預警系統(tǒng)，對各地歷年醫(yī)?；鹗罩?、結余等情況進行審計，做到厘清賬務、摸清“家底”，為基金精細化管理提供強有力支撐。
（二）待遇保障更加精準
1.完善基本醫(yī)療保險制度。落實醫(yī)療保障待遇清單制度，推進政策縱向統(tǒng)一、待遇橫向均衡。實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，鞏固穩(wěn)定基本醫(yī)療保險住院保障水平，穩(wěn)步提高門診待遇保障水平。改革職工醫(yī)保個人賬戶，完善門診統(tǒng)籌政策，妥善做好政策銜接和平穩(wěn)過渡。健全完善門診慢性病、門診特殊病保障制度，貫徹落實罕見病政策，探索逐步由病種保障向費用保障過渡。
2.健全醫(yī)療救助制度。按照國家、省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療救助制度，完善救助對象精準識別和實時共享機制，實現救助對象分類動態(tài)管理、精準支付。全面落實資助救助對象參保繳費政策，增強醫(yī)療救助托底保障功能，規(guī)范醫(yī)療救助費用范圍，合理確定救助標準，穩(wěn)步提高年度醫(yī)療救助限額，將救助對象在縣域內定點醫(yī)療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。
3.鞏固提升生育保障待遇。深入推進生育醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，參加生育保險的職工在二級及以下醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用由生育保險基金全額支付。穩(wěn)步提高居民醫(yī)保參保人員住院分娩醫(yī)療費用報銷水平。促進生育醫(yī)療保險和三孩生育政策配套銜接，助力三孩生育政策更好落地。
4.全面推廣長期護理保險。堅持以人為本，保障基本的原則，2022年起全面實施長期護理保險制度，切實保障全市失能人員生活照料和醫(yī)療護理需求。實行全市統(tǒng)一的長期護理保險失能評估標準，合理確定保障范圍和待遇標準，完善多渠道籌資機制，穩(wěn)步提升保障效能和管理水平。堅持統(tǒng)籌協(xié)調，做好長期護理保險和相關社會保障制度、商業(yè)保險的功能整合銜接。
5.建立多層次醫(yī)療保障體系。不斷強化基本醫(yī)療保險的主體保障功能，進一步完善和規(guī)范大病保險，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障，實現各類醫(yī)療保障互補銜接。鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險，擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面。引導商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險緊密銜接的城市定制型補充醫(yī)療保險，豐富產品供給，提高重特大疾病和多元化醫(yī)療需求保障水平。
6.加強重大疫情醫(yī)療救治費用保障。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A付、后結算。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的支付比例，實現公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。
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專欄2 構建多層次醫(yī)療保障體系
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◎強化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能。
◎以省、市商業(yè)補充醫(yī)療保險試點產品為切入口，引導商業(yè)保險公司發(fā)展城市定制型補充醫(yī)療保險，豐富商業(yè)補充醫(yī)療保險產品供給，推進商業(yè)補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險銜接，為參保人員提供多層次多元化的醫(yī)療保障。
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（三）醫(yī)保支付更加規(guī)范
1.健全醫(yī)保支付體系。在定點醫(yī)療機構住院費用實行基金區(qū)域總控下的DRGs費率調節(jié)法的基礎上，逐步建成醫(yī)療康復、精神病、慢性病長期住院等床日DRGs支付體系。探索實踐門診慢性病按人頭包干支付、門診DRGs支付、生育及計劃生育門診病種定額支付等門診付費方式改革。全面建成以按病種付費為主體，人頭包干、績效考核后按人頭付費等相結合的復合式付費體系。
2. 引導促進分級診療。建立與復合式付費體系相適應的醫(yī)聯(lián)體及縣域范圍內醫(yī)共體付費方案，以DRGs付費改革為龍頭，通過在支付方法上設置調節(jié)系數等措施，發(fā)揮醫(yī)保支付經濟杠桿作用，引導基礎疾病、康復及慢性病住院進基層，有效促進分級診療。
3.完善激勵約束機制。建立全市基本醫(yī)療保險和生育保險醫(yī)保支付管理一體化機制，促進支付流程全面規(guī)范、公開透明，提高支付效率和安全。優(yōu)化各類支付方式的激勵約束方法，強化支付方式對醫(yī)療費用管理、醫(yī)保服務的引導作用，體現醫(yī)保付費對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的調節(jié)作用。優(yōu)化周轉金和帶量采購預付金等資金預付機制，向定點醫(yī)藥機構預付一定資金，緩解其資金運行壓力。對定點醫(yī)藥機構費用管理、醫(yī)保服務等進行綜合考核，將醫(yī)保支付與醫(yī)療服務績效考核結果掛鉤。
4.強化綜合監(jiān)督管理。完善醫(yī)藥費用數據分析體系，建立數據通報和基金支付管理預警機制，指導定點醫(yī)藥機構做好費用管理，提高基金管理的風險防控。完善基于基金支付的監(jiān)管配套管理，建立各類支付方式下的監(jiān)管規(guī)則體系，有效治理醫(yī)藥機構應對支付方式的各種不合理行為。完善部門協(xié)同機制，加強醫(yī)保、財政、衛(wèi)健等相關部門聯(lián)動，提升醫(yī)?；鹬Ц豆芾砗狭?。
5.規(guī)范醫(yī)保目錄管理。嚴格按照國家目錄管理要求，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材等基本醫(yī)保目錄庫，推進全市國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準化建設。研究醫(yī)保目錄中自付比例與政策待遇、基金承受能力之間的平衡關系，建立與基金支付、待遇標準相適應的自付比例動態(tài)調整機制。建立健全國談藥“雙通道”用藥保障機制，推進分類管理，提升國談藥供應保障水平。建立目錄內費用情況數據監(jiān)測和評估機制，動態(tài)掌握醫(yī)保目錄使用實際情況，確保醫(yī)保目錄落地，并建立地方對國家目錄調整的反饋機制。
6.創(chuàng)新醫(yī)保定點管理。建立定點醫(yī)藥機構標準化評估指標體系，完善準入退出機制。建立定點醫(yī)藥機構準入社會化、專業(yè)化監(jiān)督機制，確保定點醫(yī)藥機構準入公開、公平、公正。優(yōu)化定點協(xié)議文本，強化協(xié)議的規(guī)范約束作用，明確醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)藥機構雙方的權利、義務和責任，建立雙方平等溝通、專業(yè)評估、協(xié)商談判機制，探索長期協(xié)議與短期協(xié)議相結合的動態(tài)協(xié)議管理。審慎包容“互聯(lián)網+醫(yī)療”等新醫(yī)療服務模式，促進定點醫(yī)藥機構持續(xù)健康發(fā)展。
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專欄3 構建醫(yī)保支付體系
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◎定點醫(yī)療機構住院費用實行基金區(qū)域總控下的DRGs費率調節(jié)法。
◎建立常州特色的醫(yī)保支付?？浦С煮w系，逐步建成醫(yī)療康復、精神病、慢性病長期住院等床日DRGs支付體系。
◎探索實踐門診慢性病按人頭包干支付、門診DRGs支付、生育及計劃生育門診病種定額支付等門診付費方式改革。
◎推行按病種付費為主體，人頭包干、績效考核后按人頭付費等多種付費方式相結合的復合式付費體系，并建立與之相適應的醫(yī)聯(lián)體及縣域范圍內醫(yī)共體付費方案。
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（四）醫(yī)藥價格機制更加優(yōu)化
1.落實集中帶量采購政策。落實國家、省藥品集中帶量采購方案，組織醫(yī)療機構按要求采購、使用中選產品，高質量完成國家、省集中帶量采購任務。落實國家、省藥品、醫(yī)用耗材集中帶量配套政策，完善醫(yī)?；痤A付辦法，落實醫(yī)療機構與企業(yè)結款政策。根據國家、省指導意見，制定、調整非中選產品醫(yī)保支付標準。建立激勵約束機制，制定集中采購考核辦法，實行考核結果與醫(yī)療機構醫(yī)保基金預算、清算掛鉤，確保集中帶量采購目標實現。
2.深化醫(yī)療服務價格改革。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，建立以成本和收入結構變化為基礎的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，逐步理順不同級別醫(yī)療機構之間和醫(yī)療服務項目之間的比價關系，同步強化價格、醫(yī)保、藥品（醫(yī)用耗材）陽光采購等相關政策銜接，推進形成疏導有效、調控有度、導向明確、“三醫(yī)”聯(lián)動的醫(yī)價管理機制，促進、支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展。優(yōu)化新增醫(yī)療服務項目價格管理，簡化新增項目申報流程，加快受理審核進度，對省審核通過的新增醫(yī)療服務項目在試行期內（1-2年）實行市場調節(jié)價，更好促進醫(yī)療技術創(chuàng)新發(fā)展和臨床應用。
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專欄4 醫(yī)藥服務價格治理行動計劃
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◎公立醫(yī)療機構陽光采購規(guī)范行動。包括機制規(guī)范、編碼規(guī)范、流程規(guī)范、交易規(guī)范和結算規(guī)范等。
◎陽光采購和綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)建設項目。包括全市統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療機構、生產企業(yè)、配送企業(yè)基礎數據庫及管理系統(tǒng)；陽光采購分級監(jiān)督管理系統(tǒng)。
◎醫(yī)療服務價格大數據智能化監(jiān)控管理系統(tǒng)。根據國家、省醫(yī)療服務價格管理子系統(tǒng)，建立全市醫(yī)療服務項目數據庫，定期采集醫(yī)療服務價格政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務項目成本、費用控制等信息。
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（五）基金監(jiān)管更加嚴格
1.強化制度系統(tǒng)集成。按照“于法周延，于事簡便”原則，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度集成。注重制度的系統(tǒng)性，持續(xù)完善醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)?；鹗褂每冃гu價等機制，整合醫(yī)藥衛(wèi)生、醫(yī)療保障領域與醫(yī)?；鹗褂冒l(fā)生利益關聯(lián)的監(jiān)管制度，形成一個綜合監(jiān)管的制度體系。注重制度的實效性和全覆蓋，制定更加確具體、適用、管用的制度，構建覆蓋全領域、全流程的綜合監(jiān)管制度籠子，從根本上保證醫(yī)?；鸢踩?。
2.加強協(xié)同聯(lián)防聯(lián)控。建立市醫(yī)保部門牽頭統(tǒng)籌，相關部門共同參與、相互配合、共同盡責的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)防聯(lián)控機制。強化醫(yī)保部門統(tǒng)籌協(xié)調職能，進一步明確相關部門的職責和義務，健全聯(lián)防聯(lián)控的辦事機構、議事規(guī)則、會議制度、信息披露共享制度、問責制度。建立監(jiān)管結果共享共用機制，將監(jiān)管結果與衛(wèi)生年檢、財政投入、等級評審、醫(yī)?；鸲~核定、評優(yōu)評先等適當掛鉤。積極引入第三方監(jiān)管力量和社會力量，完善信用管理、群眾舉報制度、常態(tài)化專項檢查和隨機檢查制度、飛行檢查、媒體曝光制度等，形成嚴密有力的綜合監(jiān)管新格局。
3.構建智能監(jiān)控體系。創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管手段，充分運用“互聯(lián)網+”、大數據、云計算、人臉識別等現代科技，建立健全網絡化、全景式的監(jiān)管系統(tǒng)，構建以人臉識別系統(tǒng)、遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保智能事后審核系統(tǒng)、事前事中智能審核系統(tǒng)、藥品進銷存管理系統(tǒng)、網絡備案系統(tǒng)等為主要內容的醫(yī)保智能監(jiān)管體系。全市范圍內定點零售藥店遠程視頻監(jiān)控全覆蓋，實現對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員等監(jiān)管對象全覆蓋。探索智能審核與遠程視頻監(jiān)控對接，對醫(yī)?；鸬倪\行、使用實施實時動態(tài)智能監(jiān)控。
4.全面嚴格依法監(jiān)管。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關規(guī)章制度，運用法律法規(guī)加強監(jiān)管，打擊欺詐騙保，激勵誠信、懲戒失信。嚴格落實行政執(zhí)法“三項制度”，建立并推進案件查處負責制，落實“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查制度，建立健全監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫和全市統(tǒng)一的檢查清單。加強基金監(jiān)管隊伍建設，統(tǒng)籌市醫(yī)療保障稽查支隊、市醫(yī)保中心稽核隊伍以及轄市區(qū)基金監(jiān)管力量。堅持群防群控、社防社控與科技監(jiān)控、依法規(guī)范相結合，切實維護好醫(yī)保基金安全。
5.保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。加強部門聯(lián)動，完善協(xié)同監(jiān)管機制，堅持“零容忍”，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任。加強與公安等部門合作，加大案件移送力度，實施刑事打擊。加強問題線索移送，將在醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法工作中發(fā)現的中共黨員涉嫌違犯黨紀和監(jiān)察對象涉嫌職務違法、職務犯罪的問題線索，按規(guī)定及時移送紀檢監(jiān)察機關處理。
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專欄5 基金監(jiān)管源頭治理工程
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◎實施“全覆蓋檢查”。全市所有定點醫(yī)療機構全覆蓋檢查。
◎實施“能力提升計劃”。組織開展專業(yè)技能培訓、依法行政培訓、檢查實訓，各級執(zhí)法人員培訓實現全覆蓋。
◎實施“規(guī)范執(zhí)法年活動”。建立重大欺詐騙保案件審理委員會，落實行政執(zhí)法“三項制度”，建立執(zhí)法案卷評查機制。
◎建立執(zhí)法檢查“兩庫一清單”。落實“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查制度，建立健全監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫和全市統(tǒng)一的檢查清單。
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（六）公共服務更加便捷
1.
推進醫(yī)保公共服務均等化。健全促進基本公共服務均等化的體制機制，促進公共服務資源在城鄉(xiāng)、區(qū)域、群體之間均衡配置，提升公共服務均等化水平。大力實施“互聯(lián)網+服務”，建設更加便捷高效的市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級經辦服務體系，優(yōu)化提升醫(yī)療保障經辦服務。豐富完善網上辦事大廳服務，推進網廳一體化，實現現場服務、網絡服務、語音服務、自助服務、終端服務和基層服務“六位一體”，更加方便地滿足參保人員多樣化的服務需求。健全異地安置退休人員就醫(yī)管理服務和協(xié)作機制，優(yōu)化完善省內異地聯(lián)網結算，盡可能滿足參保人員多層次就醫(yī)需求。
2.推進醫(yī)保公共服務標準化。穩(wěn)步推進醫(yī)療保障基層公共服務設施標準化建設，選擇有條件的地區(qū)先行試點，細化明確服務范圍、服務內容、服務規(guī)范、服務流程、服務標識、場地設備、人員配備等標準，不斷提升服務水平。合理劃分各層級公共服務功能，下放公共服務職能，擴大基層平臺直接辦理或受理服務事項，鼓勵有條件的基層服務平臺，在法律法規(guī)及政策規(guī)定允許范圍內，承擔更多醫(yī)療保障公共服務職能。
3.推進醫(yī)保公共服務信息化。推進“智慧醫(yī)?！苯ㄔO，建成國家醫(yī)保信息化平臺，實現便捷可及大服務、規(guī)范高效大經辦、智能精準大治理、融合共享大協(xié)作，提高醫(yī)療保障標準化、智能化、信息化水平。建成基金流、信息流“雙擎驅動”的常州醫(yī)保大數據中心，加快醫(yī)保電子憑證推廣應用，打造以醫(yī)保電子憑證為載體的綜合應用場景，實現掛號、就診、購藥、支付“一碼通行”。
4. 加強醫(yī)保公共服務能力建設。開展醫(yī)保公共服務人員培訓，逐步實現窗口服務從“專項經辦”向“全能經辦”轉變，“一站式”向“一窗式”轉變。建立健全基本公共服務購買機制，將部分公共服務事項交由具有資質的社會組織承擔，構建政府主導、社會參與的多元供給格局。做好省級“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點建設,精心培育市級“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點,打造超一流精品、高規(guī)格樣板。綜合利用社會資源建設一批基層醫(yī)保服務點，為企業(yè)群眾提供線上線下結合、形式多樣、高效便捷的醫(yī)療保障服務。
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專欄6 構建醫(yī)療保障經辦服務體系
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◎健全經辦服務管理體系。建立與市級統(tǒng)籌相適應的醫(yī)保經辦管理體制，推進綜合經辦服務網絡向基層延伸拓展。
◎推進服務標準化。完善醫(yī)保公共服務標準體系，推進全市醫(yī)保經辦機構名稱、標識、場地以及業(yè)務流程、信息系統(tǒng)、服務質量等統(tǒng)一、規(guī)范，實現基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。
◎15分鐘醫(yī)保服務圈示范點。加強頂層設計，同步建設省級示范點和市級示范點，統(tǒng)籌謀劃示范點管理標準制定、流程規(guī)則制定、業(yè)務信息化開發(fā)。
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四、保障措施
（一）加強組織領導。堅持黨對一切工作的領導，充分發(fā)揮黨總攬全局、協(xié)調各方的領導核心作用，把黨的領導落實到“十四五”規(guī)劃組織實施的各方面各環(huán)節(jié)。積極融入長三角一體化發(fā)展戰(zhàn)略，強化醫(yī)療保障合作，統(tǒng)籌推進各區(qū)域醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)調發(fā)展和良性互動。
（二）加強資金支持。全面落實基本醫(yī)療保障投入補助政策，完善與人口發(fā)展趨勢、社會經濟發(fā)展水平相適應的財政投入機制，實現多渠道、多樣化、持續(xù)性投入保障。
（三）加強隊伍建設。堅持科學統(tǒng)籌、務實高效，努力打造一支忠誠、干凈、擔當的醫(yī)療保障干部隊伍。優(yōu)化隊伍結構，穩(wěn)妥合理有序引進緊缺急需的高素質專業(yè)化人才。強化能力素質提升，實施醫(yī)療保障隊伍專業(yè)能力提升計劃。發(fā)揮“三項機制”激勵擔當作用，堅持嚴管和厚愛相結合、約束和激勵并重，營造正氣充盈、積極向上的干事創(chuàng)業(yè)氛圍。
（四）加強宣傳引導。堅持正確政治導向，加大對醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策措施的宣傳力度，完善新聞發(fā)布機制，關注社情民意，創(chuàng)新宣傳形式，拓展宣傳渠道，全方位、多角度開展宣傳活動，引導社會各界關心和支持醫(yī)療保障工作。
（五）加強依法行政。全面落實重大行政事項依法決策制度，確保重大行政決策和政策于法有據。建立健全醫(yī)保系統(tǒng)權力清單，實現市、區(qū)兩級醫(yī)保系統(tǒng)法律顧問、公職律師制度全覆蓋。嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法，落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，按部署推廣全證據鏈行政執(zhí)法改革試點。完善調解、仲裁、行政復議、訴訟等有機銜接、相互協(xié)調的糾紛化解機制。
（六）加強督查考核。強化市醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)領作用，堅持以規(guī)劃確定項目、以項目落實規(guī)劃，將規(guī)劃提出的發(fā)展目標、重點任務，納入年度醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展計劃與醫(yī)療保障高質量發(fā)展考核。開展對規(guī)劃指標、政策措施和重大項目實施情況的跟蹤監(jiān)測分析，強化動態(tài)管理，提高規(guī)劃實施的效果。推進規(guī)劃實施評估考核，健全保障規(guī)劃實施的長效機制，完善規(guī)劃調整制度，按程序對規(guī)劃進行調整或修訂。
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