各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局、衛(wèi)健局，市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心，相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步完善全市基本醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)保公共服務(wù)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸下沉，為參保人員提供更加高效、便捷服務(wù)，根據(jù)省醫(yī)保局“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)等要求，制定了《常州市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局           常州市衛(wèi)生健康委員會

2022年9月30日

（此件公開發(fā)布）

常州市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)方案

為深入貫徹省委省政府、市委市政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，高質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)推動醫(yī)保公共服務(wù)下沉，全面推進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站（以下簡稱“醫(yī)保服務(wù)站”）建設(shè)，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、建設(shè)目標(biāo)

堅持以人民為中心，以推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)治理創(chuàng)新、構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保管理服務(wù)體系為目標(biāo)，全面建設(shè)優(yōu)質(zhì)便捷、運行高效、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)站，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療深度融合、為民服務(wù)無縫對接，持續(xù)提升參保群眾的獲得感、幸福感和安全感。2022年，三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面啟動醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，2023年6月，全市16家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（名單見附件1）醫(yī)保服務(wù)站實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務(wù)站標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化水平進(jìn)一步提升，參保群眾就醫(yī)就能享受高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保公共服務(wù)。其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站視實際需求逐步推開建設(shè)。

二、工作職責(zé)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站實行醫(yī)院醫(yī)保事項和醫(yī)保部門下沉的駐點業(yè)務(wù)一站式服務(wù)，建立并實施統(tǒng)一的服務(wù)清單制度（事項清單見附件2）。

（一）宣傳醫(yī)保政策。負(fù)責(zé)醫(yī)保政策宣傳及咨詢解答，幫助參保人員解決在就醫(yī)中發(fā)生的醫(yī)保相關(guān)問題。

（二）提供醫(yī)保服務(wù)。與醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，為參保人員提供市外轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)、零星報銷、特定病待遇審核等各項醫(yī)保服務(wù)。

（三）實現(xiàn)智能化審核。協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管部門負(fù)責(zé)智能化在線審核系統(tǒng)的院內(nèi)運行、疑點反饋、違規(guī)審核等工作，強(qiáng)化對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用的監(jiān)管，推動醫(yī)保智能化審核全覆蓋。

（四）強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管。依據(jù)有關(guān)醫(yī)保政策及服務(wù)協(xié)議，監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)?；疬\行，協(xié)助醫(yī)保監(jiān)管部門處理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)中出現(xiàn)的具體問題，強(qiáng)化醫(yī)保精細(xì)化管理。

三、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

（一）場所設(shè)置。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為服務(wù)站設(shè)置提供適宜的辦公場所，辦公場所的選址要方便群眾辦事，場所面積不少于15平方米（其中三級醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站面積不少于30平方米）。

（二）人員配置。根據(jù)不同醫(yī)院等級規(guī)模和服務(wù)量配置人員，原則上三級以上公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站配置8人，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選配業(yè)務(wù)骨干原則不少于6人；二級以上公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站配置4人，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選配業(yè)務(wù)骨干原則不少于2人。

（三）服務(wù)環(huán)境。在醒目處設(shè)置醫(yī)療保障標(biāo)識，服務(wù)場所按照方便和引導(dǎo)服務(wù)對象辦理醫(yī)保事項的原則設(shè)置規(guī)范統(tǒng)一、標(biāo)識明顯、指示清晰的導(dǎo)向性或功能性標(biāo)志。有條件的單位可設(shè)置醫(yī)保自助機(jī)。

（四）服務(wù)設(shè)施。（1）辦公設(shè)施：掃描儀（OCR）、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的柜面、計算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、電話、書寫臺等。（2）網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。配備醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)設(shè)備連接醫(yī)保核心業(yè)務(wù)區(qū)網(wǎng)絡(luò)，及時登陸全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，能夠辦理相關(guān)醫(yī)保服務(wù)事項。（3）宣傳設(shè)施：宣傳標(biāo)志標(biāo)識、電子顯示屏、宣傳資料架等。（4）功能區(qū)設(shè)備：醫(yī)保自助服務(wù)一體機(jī)、排椅、填單臺、老花眼鏡、飲水機(jī)、垃圾桶、填寫樣表、筆、便民手機(jī)充電站、意見箱、失物招領(lǐng)箱、公共傘架等。

（五）服務(wù)機(jī)制。落實窗口服務(wù)首問負(fù)責(zé)、一次告知等工作機(jī)制。公開咨詢和投訴舉報電話，主動接受群眾監(jiān)督。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保服務(wù)站是打造“醫(yī)保+醫(yī)療”經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)深度融合、為民服務(wù)無縫對接的重要場所。各級醫(yī)保、衛(wèi)健部門和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高認(rèn)識、統(tǒng)一思想，加強(qiáng)上下銜接和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。市本級、溧陽、金壇和武進(jìn)分別負(fù)責(zé)屬地的醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，各單位要落實責(zé)任，細(xì)化方案，加強(qiáng)經(jīng)費、場地、信息系統(tǒng)等要素保障力度，加快人員招聘、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、制度機(jī)制完善等重點任務(wù)推進(jìn)，加快醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)力度。

（二）強(qiáng)化業(yè)務(wù)支持。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分保障服務(wù)站運行所需工作人員，積極探索引入第三方參與的方式增強(qiáng)服務(wù)能力。要加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)站工作人員崗位培訓(xùn)，提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作技能服和服務(wù)水平；要加強(qiáng)信息部門相互配合，保證必需的設(shè)備、軟件開發(fā)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及相關(guān)系統(tǒng)權(quán)限分配，保障服務(wù)站正常運行。

（三）加大宣傳引導(dǎo)。各部門、各單位要進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳發(fā)動，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站推廣，持續(xù)提升參保群眾知曉率和滿意度。要及時總結(jié)評估醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)和運行典型案例和先進(jìn)做法，倡導(dǎo)簡化手續(xù)、提高效率，便利參保群眾享受醫(yī)保服務(wù)，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保醫(yī)療領(lǐng)域便民服務(wù)良好氛圍。

附件：1. 首批建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

2. 醫(yī)保服務(wù)站經(jīng)辦事項清單

附件1

首批建設(shè)醫(yī)保服務(wù)站16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

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