各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核辦法>的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕129號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2022年度綜合考核工作的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕12號(hào)）等要求，現(xiàn)將我市2022年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度綜合考核情況通報(bào)如下：

一、基本情況

全市參加2022年度綜合考核的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)共有215家，包括13家評(píng)估機(jī)構(gòu)和202家服務(wù)機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)52家、居家上門(mén)服務(wù)機(jī)構(gòu)46家、輔具租賃機(jī)構(gòu)5家、醫(yī)療機(jī)構(gòu)99家），經(jīng)培訓(xùn)考核上崗的居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)人員共3385人，全年共為參保人員提供評(píng)估服務(wù)30121人次、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理47168人次、居家護(hù)理651947人次、輔具租賃服務(wù)3523人次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理6803人次?？傮w看，大多數(shù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按照長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策和服務(wù)協(xié)議約定完成了各項(xiàng)工作，主要體現(xiàn)在以下三方面：

（一）服務(wù)質(zhì)量總體到位

評(píng)估機(jī)構(gòu)通過(guò)定期系統(tǒng)化專業(yè)技能培訓(xùn)，提高評(píng)估質(zhì)量，把好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)入口關(guān)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)把握專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐的結(jié)合，將心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)滲透在各項(xiàng)護(hù)理工作中，讓老年人得到全程連續(xù)的護(hù)理服務(wù)；居家上門(mén)機(jī)構(gòu)“一對(duì)一”為失能人員定制服務(wù)方案，滿足不同護(hù)理需求；輔具租賃機(jī)構(gòu)根據(jù)失能人員實(shí)際身體情況作出綜合評(píng)判，落實(shí)好輔具租賃服務(wù)。

（二）積極配合定點(diǎn)管理

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)積極參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)準(zhǔn)入定點(diǎn)工作，完善制度流程，建立客戶檔案，定期開(kāi)展回訪，形成多元化服務(wù)管理模式。規(guī)范人員管理，做實(shí)從業(yè)人員資質(zhì)審查、考核培訓(xùn)、實(shí)名認(rèn)證上崗三大管理機(jī)制。

2022年度我市共組織70余場(chǎng)護(hù)理服務(wù)人員專業(yè)知識(shí)考試，共計(jì)5699名護(hù)理服務(wù)人員經(jīng)考試合格后持證上崗，有效滿足失能人員護(hù)理需求。不斷規(guī)范護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，制作20個(gè)專題護(hù)理教學(xué)視頻以及20項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，不斷提升護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化水平。

（三）創(chuàng)新多樣化服務(wù)模式

部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整合自身優(yōu)勢(shì)資源，為失能人員提供多樣化服務(wù)，如提供情緒疏導(dǎo)、減壓等服務(wù)，保護(hù)失能人員的身心健康；如通過(guò)專業(yè)心理測(cè)量軟件系統(tǒng)和量表，對(duì)失能人員智能、人格以及心理健康等方面進(jìn)行測(cè)評(píng)；如提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和評(píng)估等，引導(dǎo)失能人員健康飲食。個(gè)別機(jī)構(gòu)還通過(guò)自建服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)形成雙重監(jiān)督，充分保證服務(wù)質(zhì)量。

二、存在問(wèn)題

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（受托機(jī)構(gòu)）在日常管理工作中仍發(fā)現(xiàn)部分機(jī)構(gòu)存在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策理解不準(zhǔn)確、評(píng)估工作拖延不及時(shí)、護(hù)理人員服務(wù)質(zhì)量不高等問(wèn)題，極少數(shù)機(jī)構(gòu)還存在上報(bào)資料與實(shí)際不符等情形。

通過(guò)2022年度集中現(xiàn)場(chǎng)考核，重點(diǎn)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的租賃合同、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)臺(tái)賬、財(cái)務(wù)賬冊(cè)、檔案管理、培訓(xùn)管理、風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制、服務(wù)站點(diǎn)運(yùn)行情況等進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：

一是共性問(wèn)題：如驗(yàn)收準(zhǔn)入定點(diǎn)后，未繼續(xù)落實(shí)意外責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制；內(nèi)部培訓(xùn)內(nèi)容與實(shí)際政策不符，或培訓(xùn)臺(tái)賬無(wú)相關(guān)照片等佐證資料；未對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行全面質(zhì)控檢查，或質(zhì)控檢查較簡(jiǎn)單，無(wú)質(zhì)控結(jié)果的匯總和問(wèn)題處理記錄等。

二是個(gè)性問(wèn)題：如與集團(tuán)共用管理制度，但實(shí)際未按制度執(zhí)行；未依法給從業(yè)人員參加社會(huì)保險(xiǎn)，極少數(shù)機(jī)構(gòu)僅在機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入當(dāng)月繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；實(shí)際服務(wù)時(shí)間少于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)系統(tǒng)記錄執(zhí)行次數(shù)；機(jī)構(gòu)站點(diǎn)虛設(shè)或設(shè)施設(shè)備不全、與其他公司共用辦公場(chǎng)地；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)護(hù)理記錄、賬目、費(fèi)用單據(jù)、上傳數(shù)據(jù)等內(nèi)容與實(shí)際不符等。

對(duì)于通過(guò)考核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按職責(zé)分工做好后續(xù)工作，需要進(jìn)一步核實(shí)的事宜要及時(shí)核查，已查明的違規(guī)事宜及時(shí)要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改，情節(jié)嚴(yán)重的按政策規(guī)定、服務(wù)協(xié)議約定作出相應(yīng)處理。具體整改工作由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織實(shí)施。

三、考核結(jié)果

經(jīng)對(duì)215家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定，A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)機(jī)構(gòu)分別為7家、21家、173家、8家、6家，具體考核結(jié)果見(jiàn)附件。對(duì)C級(jí)以上機(jī)構(gòu)全額返還長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)預(yù)留費(fèi)用，對(duì)D、E級(jí)機(jī)構(gòu)按規(guī)定扣減長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)預(yù)留費(fèi)用。

四、工作要求

希望考核結(jié)果較好的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)再接再厲、再創(chuàng)佳績(jī)，其他單位要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)改進(jìn)工作，加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)，爭(zhēng)取迎頭趕上。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（受托機(jī)構(gòu)）要及時(shí)撥付預(yù)留費(fèi)用，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，將考核結(jié)果運(yùn)用于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的日常協(xié)議管理、監(jiān)督管理工作中去。

五、其他

自本通報(bào)下發(fā)次月起，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的月預(yù)留費(fèi)用基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按月應(yīng)結(jié)算金額的5%執(zhí)行。對(duì)考核等級(jí)為B級(jí)以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，自考核結(jié)果公布次月起下調(diào)月預(yù)留費(fèi)用比例，其中A級(jí)下調(diào)為2%、B級(jí)為3%。

附件：2022年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度綜合考核結(jié)果

常州市醫(yī)療保障局

2023年4月25日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

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