各有關單位：

現將《貫徹落實江蘇省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局 常州市財政局

2022 年 9 月 19 日

（此件公開發(fā)布）

根據國家和省統(tǒng)一要求，為貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，確保按時有序實現制度設置、政策標準、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，制定本實施辦法。

一、總體要求

全面貫徹落實國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，在全市范圍內，基本實現決策清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標準合理均衡。2022年底前，全市實現制度框架統(tǒng)一，完成待遇清單外政策梳理；2023年年底前，完成待遇清單外政策清理規(guī)范。

二、工作重點

（一）統(tǒng)一醫(yī)療保障制度醫(yī)療保障基本制度包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助三重保障。2022年底前，各項補充醫(yī)療保險制度名稱、制度設置全部統(tǒng)一至清單要求。統(tǒng)一醫(yī)療救助制度安排。2022年底前，地方現有各類扶貧超常規(guī)制度安排歸并入醫(yī)療救助制度，相關措施資金統(tǒng)一歸并入醫(yī)療救助基金。2023年底前，各地區(qū)自行設立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。

（二）規(guī)范基本保障政策

2022年底前，完成三重保障制度中各項政策項目設置和名稱的統(tǒng)一規(guī)范。逐步規(guī)范門診保障政策，原則上2023年底前完成。各地區(qū)不得根據職業(yè)、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。國家在基本醫(yī)療保障制度基礎上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。

（三）規(guī)范統(tǒng)一基金支付范圍

嚴格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄。2022年底前，按省規(guī)定消化《江蘇省基本

醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2018年版）》中增補的西藥和中成藥。通過創(chuàng)新機制等充分挖掘醫(yī)療救助制度潛力，支持和鼓勵商

業(yè)補充醫(yī)療保險、鼓勵引導慈善捐贈等社會力量，多渠道減輕人民群眾政策范圍外費用負擔。

三、實施步驟

貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度，是推進醫(yī)療保障制度法定化、決策科學化、管理規(guī)范化的重要手段，為了妥善處理、平穩(wěn)銜接，確保參保人員待遇保障不受影響，計劃分3個階段抓緊實施。

（一）認真梳理，摸清情況（2022 年12 月底前）

各地區(qū)結合我市基本醫(yī)療保險、大病保險市級統(tǒng)籌政策和全市醫(yī)療救助政策，對照我省醫(yī)療保障待遇清單，認真梳理，將差異點有關情況及時上報市局。市局牽頭指導，深入研究，確保各項補充醫(yī)療保險制度名稱、制度設置全部統(tǒng)一至清單要求。

（二）逐步清理，規(guī)范保障（2023 年1-12 月）

按照待遇清單要求，現有超出清單規(guī)定的地方性制度安排，要分門別類歸并入補充醫(yī)療保險或醫(yī)療救助等三重保障制度框架，并確保待遇平穩(wěn)銜接。

（三）建章立制，嚴格執(zhí)行（2024 年以后）

各地不得再出臺超出清單范圍的制度政策，重大事項嚴格按照決策權限逐級上報。存量政策要逐步清理規(guī)范。2023年后，對超出清單范圍的制度政策，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺不予支持上線運行。

四、工作要求

（一）加強組織保障。市級部門履行組織指導、統(tǒng)籌協(xié)調、監(jiān)督檢查等職責，各地區(qū)主動配合，確保工作高效有序開展。市區(qū)兩級，統(tǒng)籌考慮，系統(tǒng)推進，加強風險研判，穩(wěn)妥做好政策銜接過渡，實現醫(yī)保制度均衡可持續(xù)發(fā)展。

（二）強化考核評議。市級部門要及時掌握各地區(qū)落實醫(yī)療保障待遇清單制度進展，加強工作指導，根據省級部門要求進行調度評議，制定獎勵懲處辦法等，對執(zhí)行不堅決、不徹底、不到位的，督促糾正，限期整改；對規(guī)定時限內未完成整改清理的，追責問責。未經請示擅自出臺新制度政策，清理規(guī)范、執(zhí)行不到位的，“發(fā)現一起，通報一起”。

（三）做好宣傳引導。從我市實際出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，切實維護人民群眾基本醫(yī)療保障需求。及時回應社會關切，正確引導社會預期，充分凝聚社會共識，營造良好改革氛圍。

附件：常州市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）

附件 

常州市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）

一、基本制度

（一）基本醫(yī)療保險制度1. 職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保簽槁毠ず妥栽竻⒓勇毠めt(yī)保的靈活就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保簽槲磪?span style="text-indent:2em;">加職工醫(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

3. 困難企業(yè)職工住院基本醫(yī)療保險（以下簡稱“住院保險”）：為困難企業(yè)職工提供住院和大病保障，按照國家和省待遇清單規(guī)

定進行調整和規(guī)范。

（二）補充醫(yī)療保險制度

1. 城鄉(xiāng)居民大病保險：對居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

2. 職工大額醫(yī)療費用補助：對參保人員發(fā)生的超職工醫(yī)保支付限額以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費用、符合規(guī)定的高額門診醫(yī)療費用、經基本醫(yī)保補償后的個人負擔的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

3. 公務員醫(yī)療補助參照清單管理，具體標準由醫(yī)療保障部門會同財政部門確定。

4. 企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補充醫(yī)療保險等暫不納入清單管理。

（三）醫(yī)療救助制度

1. 對醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助。

2. 對醫(yī)療救助對象經基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費用給予救助。

二、基本政策框架

（一）基本參保政策

1. 參保范圍

1.1 職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工。無雇工的個體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈

活就業(yè)人員等可以參加職工醫(yī)保。參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。

1.2 居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。參保人員同步參加城鄉(xiāng)居民大病保險。

1.3 住院保險：覆蓋特殊階段認定的困難企業(yè)職工。參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費用補助。

2. 醫(yī)療救助資助參保人員范圍

《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）等規(guī)定的重點醫(yī)療救助對象，我市規(guī)定的其他特殊困難人員。對原建檔立卡低收入人口，按省規(guī)定統(tǒng)一調整為農村低保邊緣家庭、支出型困難家庭成員后，繼續(xù)按規(guī)定實行資助。醫(yī)療救助資助參加居民醫(yī)保人員的范圍按照國家、省規(guī)定調整。

3. 職工基本醫(yī)療保險繳費年限

用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達到法定退休年齡后，參加職工醫(yī)保的累計繳費年限（包括視同繳費年

限和實際繳費年限）達到男25年以上（含25年），女20年以上（含20年）的，且實際繳費年限累計達15年及以上的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費，享受退休人員職工醫(yī)保待遇。對2020年12月31日之前已參加我市職工醫(yī)保的人員，可按原參保地最低繳費年限政策執(zhí)行，國家和省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

（二）基本籌資政策

1. 籌資渠道

1.1 職工醫(yī)保：用人單位和職工個人按國家、省、市規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費；靈活就業(yè)人員由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助費由個人繳納。

1.2 居民醫(yī)保：個人繳費和政府補助相結合。城鄉(xiāng)居民大病保險資金由居民醫(yī)?；饎潛堋?/span>

1.3 住院保險：用人單位繳納醫(yī)療保險費。大額醫(yī)療費用補助費由個人繳納。

1.4 醫(yī)療救助：通過各級財政補助、彩票公益金、社會捐助等多渠道籌資。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，按照國家和省逐步推進省級統(tǒng)籌的要求，規(guī)范基本醫(yī)保政策。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調。

2. 繳費基數

職工醫(yī)保用人單位繳費基數為職工工資總額。職工醫(yī)保個人繳費基數為本人工資收入，原則上按職工上年度月平均工資收入核定，并實行上下限基準數：職工工資收入在上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%以下（含60%）的，按全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%確定個人繳費基數，高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%確定。

3. 籌資基本標準

3.1 職工醫(yī)保單位繳費費率：職工工資總額的8%（不包含生育保險）。

3.2 職工醫(yī)保職工繳費費率：本人工資收入的2%。

3.3 住院保險單位繳費費率：職工工資總額的4%（不包含生育保險）。

3.4 職工大額醫(yī)療費用補助繳費標準：參保人員個人賬戶劃撥基數的 0.3%。

3.5 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費費率：職工醫(yī)保規(guī)定繳費基數的9%。

3.6 居民醫(yī)保籌資標準：由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門共同制定報市政府同意后公布，不低于國家、省規(guī)定的標準。

3.7 大病保險籌資標準：由市醫(yī)療保障部門會同財政部門根據基本醫(yī)療保險基金收支、大病保險資金支出、政策調整等因素

共同制定。

（三）基本待遇支付政策

1. 住院待遇支付政策

1.1 起付標準

1.1.1 職工醫(yī)保：一個年度內，首次住院起付標準為一級醫(yī)療機構400元、二級醫(yī)療機構600元、三級醫(yī)療機構1000元，第二次及以上住院起付標準按首次住院起付標準的60%計算，退休人員住院起付標準按以上標準的80%計算；在緊密型、專科共建型醫(yī)聯體內雙向轉診的，上轉住院的起付標準累計計算，下轉住院的起付標準免于計算，連續(xù)住院期間住院起付標準累計計算一次。

1.1.2 居民醫(yī)保：“老年居民”“非從業(yè)居民”住院起付標準為一級醫(yī)療機構400元/次、二級醫(yī)療機構600元/次、三級醫(yī)療機構1000元/次，“未成年居民”“高校大學生”住院起付標準為一級醫(yī)療機構200元/次、二級醫(yī)療機構400元/次、三級醫(yī)療機構600元/次；在緊密型、專科共建型醫(yī)聯體內雙向轉診的，上轉住院的起付標準累計計算，下轉住院的起付標準免于計算，連續(xù)住院期間住院起付標準累計計算一次。

1.1.3 大病保險：2萬元（醫(yī)療救助對象不設起付標準）。

1.1.4 醫(yī)療救助：不設起付標準。

1.2 基金最高支付限額：職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用最高支付限額達到我市上年度職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右，職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險不設最高支付限額，醫(yī)療救助年度最高限額根據經濟社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力合理設定，原則上醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費用限額不低于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的50%。

1.3 支付比例

1.3.1 職工醫(yī)保：對超過起付標準至15萬元以內的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按在職人員90%、退休人員95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人96%的比例支付；對超過15萬元的醫(yī)療費用，由職工大額醫(yī)療費用補助基金按在職人員95%、退休人員95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人98%的比例支付。

1.3.2 居民醫(yī)保：對超過起付標準且在支付限額以內的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，“老年居民”“非從業(yè)居民”由統(tǒng)籌基金按一級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構80%、三級醫(yī)療機構70%的比例支付，“未成年居民”“高校大學生”由統(tǒng)籌基金按一級醫(yī)療機構95%、二級醫(yī)療機構90%、三級醫(yī)療機構85%的比例支付。

1.3.3 大病保險：經基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過2萬元至10萬元以內的住院和特定病的合規(guī)醫(yī)療費用補償60%，超過10萬元以上的部分補償70%。

1.3.4 醫(yī)療救助：救助對象在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的住院、門診慢性病和特定病的合規(guī)醫(yī)療費用，先由基本醫(yī)療保險、大病保險基金按規(guī)定支付，剩余的個人自付部分按80%給予救助，年度累計救助額不超過最高支付限額。

2. 門診待遇支付政策

2.1 普通門診

2.1.1 職工醫(yī)保：對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用）給予保障。一個年度內，普通門診統(tǒng)籌的起付標準為 1200 元；統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用限額為在職人員 4000 元、退休人員 5000 元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人 6000 元；對超過起付標準且在支付限額以內的醫(yī)療費用，在首診醫(yī)療機構發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付70%，按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二、三級醫(yī)療機構發(fā)生的由統(tǒng)籌基金分別支付 60%、50%。在上述待遇基礎上，對超過6000元且在10萬元以內的醫(yī)療費用，符合首診轉診規(guī)定的由職工大額醫(yī)療費用補助基金支付50%。對未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付比例降 低 10 個百分點。參保人員急診搶救、在本市指定?？漆t(yī)療機構 中指定專科門診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉診制的限制。

2.1.2 居民醫(yī)保：對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用）給予保障。具體為：一個年度內，起付標準為 200 元；醫(yī)療費用支付限額為1500 元；對超過起付標準且在支付限額以內的醫(yī)療費用，在首診醫(yī)療機構發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付 50%，按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機構發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付 40%。在上述待遇基礎上，對超過6000元且在10萬元以內的醫(yī)療費用，符合首診轉診規(guī)定的由統(tǒng)籌基金支付40%。對未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付比例降低 10 個百分點。參保人員急診搶救、在本市指定?？漆t(yī)療機構中指定專科門 診就醫(yī)、未成年居民和高校大學生就醫(yī)、以及異地就醫(yī)參保人員 在異地就醫(yī)的，不受首診、轉診制的限制。

2.2 門診慢特病

2.2.1 門診慢性病

2.2.1.1 職工醫(yī)保：對高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予保障，不設起付標準，統(tǒng)籌基金按定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構75%、其他定點醫(yī)藥機構70%的比例支付，不超過支付限額。統(tǒng)籌基金支付限額分類設定：一個病種（惡性腫瘤除外）為在職人員800元/年、退休人員1000元/年，同時符合兩個以上病種（惡性腫瘤除外）為在職人員1200元/年、退休人員1500元/年；惡性腫瘤為在職人員2000元/年、退休人員2400元/年，惡性腫瘤合并其他病種為在職人員2400元/年、退休人員2900元/年。

2.2.1.2 居民醫(yī)保：對高血壓、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者800元/年以內的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予保障，不設起付標準，基金按定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構50%、其他定點醫(yī)療機構40%的比例支付。其中，同時符合兩個以上病種的合規(guī)藥品費用支付限額提高至1200元/年。

2.2.2 門診特殊病：門診發(fā)生的符合規(guī)定的尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費，器官移植后的抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費，惡性腫瘤放、化療費，血友病藥費，再生障礙性貧血藥費，重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙藥費一個年度內，起付標準為800元（重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙患者除外），超過起付標準的費用由醫(yī)保基金按住院待遇標準支付，并納入住院醫(yī)療費用累計計算范圍，部分病種設有醫(yī)療費用支付限額。

2.3 “雙通道”管理及單行支付藥品：根據省醫(yī)保部門管理要求，規(guī)范“雙通道”管理及單行支付藥品管理，對部分使用周期較長、療程費用較高、臨床價值高且未納入省雙通道管理及單獨支付的藥品，納入我市特定病藥品管理，參照國談藥雙通道單獨支付藥品管理。一個自然年度內，不設起付標準，由基本醫(yī)療保險（含大病保險）基金按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%支付，基本醫(yī)療保險和大病保險按5:1分擔，其他費用由參保人員個人承擔。做好與江蘇省罕見病用藥保障機制的銜接，對省罕見病用藥保障機制的藥品納入國談藥雙通道管理單獨支付藥品范圍的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保按80%支付，基本醫(yī)療保險和大病保險按5:1分擔，其他費用由參保人員個人承擔。

2.4 門診醫(yī)療救助：救助對象在定點醫(yī)療機構發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，先由基本醫(yī)療保險、大病保險基金按規(guī)定支付，剩余的個人自付部分，屬于普通門診的費用，按80%給予救助，年度累計救助額不超過1000元。

3. 傾斜政策

3.1 大病保險：醫(yī)療救助對象無起付標準，各報銷段支付比例對應提高10個百分點。

3.2 醫(yī)療救助：對符合條件的救助對象按規(guī)定予以救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，經三重制度保障后，政策范圍內，個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。醫(yī)療救助對象在縣域內定點醫(yī)療機構住院個人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以內。

三、基金支付的范圍

基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內費用范圍執(zhí)行。

四、其他不予支付的范圍

1．應當從工傷保險基金中支付的。

2．應當由第三人負擔的。

3．應當由公共衛(wèi)生負擔的。

4．在境外就醫(yī)的。

5．體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

6．國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

五、名稱解釋

1 ．視同繳費年限：指職工醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)實施職工醫(yī)保制度之前，按國家規(guī)定可計算為連續(xù)工齡的年限。

2 ．實際繳費年限：指職工醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)實施職工醫(yī)保制度之后，實際參保并繳納職工醫(yī)保費的年限。

3 ．工資總額：指各單位在一定時期內直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額（《關于工資總額組成的規(guī)定》，1990年國家統(tǒng)計局令第一號）。

4 ．政策范圍內醫(yī)療 費用：參保人員在門診和住院就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個人自付的費用。

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