常醫(yī)保待遇〔2022〕109號

各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《貫徹落實(shí)江蘇省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局 常州市財(cái)政局

2022 年 9 月 19 日

（此件公開發(fā)布）

根據(jù)國家和省統(tǒng)一要求，為貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，確保按時(shí)有序?qū)崿F(xiàn)制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，制定本實(shí)施辦法。

一、總體要求

全面貫徹落實(shí)國家和省醫(yī)療保障待遇清單制度，在全市范圍內(nèi)，基本實(shí)現(xiàn)決策清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡。2022年底前，全市實(shí)現(xiàn)制度框架統(tǒng)一，完成待遇清單外政策梳理；2023年年底前，完成待遇清單外政策清理規(guī)范。

二、工作重點(diǎn)

（一）統(tǒng)一醫(yī)療保障制度醫(yī)療保障基本制度包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障。2022年底前，各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度名稱、制度設(shè)置全部統(tǒng)一至清單要求。統(tǒng)一醫(yī)療救助制度安排。2022年底前，地方現(xiàn)有各類扶貧超常規(guī)制度安排歸并入醫(yī)療救助制度，相關(guān)措施資金統(tǒng)一歸并入醫(yī)療救助基金。2023年底前，各地區(qū)自行設(shè)立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。

（二）規(guī)范基本保障政策

2022年底前，完成三重保障制度中各項(xiàng)政策項(xiàng)目設(shè)置和名稱的統(tǒng)一規(guī)范。逐步規(guī)范門診保障政策，原則上2023年底前完成。各地區(qū)不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行出臺特殊待遇政策。國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。

（三）規(guī)范統(tǒng)一基金支付范圍

嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。2022年底前，按省規(guī)定消化《江蘇省基本

醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2018年版）》中增補(bǔ)的西藥和中成藥。通過創(chuàng)新機(jī)制等充分挖掘醫(yī)療救助制度潛力，支持和鼓勵(lì)商

業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、鼓勵(lì)引導(dǎo)慈善捐贈等社會力量，多渠道減輕人民群眾政策范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、實(shí)施步驟

貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，是推進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化的重要手段，為了妥善處理、平穩(wěn)銜接，確保參保人員待遇保障不受影響，計(jì)劃分3個(gè)階段抓緊實(shí)施。

（一）認(rèn)真梳理，摸清情況（2022 年12 月底前）

各地區(qū)結(jié)合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策和全市醫(yī)療救助政策，對照我省醫(yī)療保障待遇清單，認(rèn)真梳理，將差異點(diǎn)有關(guān)情況及時(shí)上報(bào)市局。市局牽頭指導(dǎo)，深入研究，確保各項(xiàng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度名稱、制度設(shè)置全部統(tǒng)一至清單要求。

（二）逐步清理，規(guī)范保障（2023 年1-12 月）

按照待遇清單要求，現(xiàn)有超出清單規(guī)定的地方性制度安排，要分門別類歸并入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助等三重保障制度框架，并確保待遇平穩(wěn)銜接。

（三）建章立制，嚴(yán)格執(zhí)行（2024 年以后）

各地不得再出臺超出清單范圍的制度政策，重大事項(xiàng)嚴(yán)格按照決策權(quán)限逐級上報(bào)。存量政策要逐步清理規(guī)范。2023年后，對超出清單范圍的制度政策，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺不予支持上線運(yùn)行。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織保障。市級部門履行組織指導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等職責(zé)，各地區(qū)主動配合，確保工作高效有序開展。市區(qū)兩級，統(tǒng)籌考慮，系統(tǒng)推進(jìn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)研判，穩(wěn)妥做好政策銜接過渡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度均衡可持續(xù)發(fā)展。

（二）強(qiáng)化考核評議。市級部門要及時(shí)掌握各地區(qū)落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度進(jìn)展，加強(qiáng)工作指導(dǎo)，根據(jù)省級部門要求進(jìn)行調(diào)度評議，制定獎(jiǎng)勵(lì)懲處辦法等，對執(zhí)行不堅(jiān)決、不徹底、不到位的，督促糾正，限期整改；對規(guī)定時(shí)限內(nèi)未完成整改清理的，追責(zé)問責(zé)。未經(jīng)請示擅自出臺新制度政策，清理規(guī)范、執(zhí)行不到位的，“發(fā)現(xiàn)一起，通報(bào)一起”。

（三）做好宣傳引導(dǎo)。從我市實(shí)際出發(fā)，遵循客觀規(guī)律，盡力而為、量力而行，切實(shí)維護(hù)人民群眾基本醫(yī)療保障需求。及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，正確引導(dǎo)社會預(yù)期，充分凝聚社會共識，營造良好改革氛圍。

附件：常州市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）

附件 

常州市醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）

一、基本制度

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度1. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保簽槁毠ず妥栽竻⒓勇毠めt(yī)保的靈活就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

2. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)?！保簽槲磪?span style="text-indent:2em;">加職工醫(yī)?；蚱渌t(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

3. 困難企業(yè)職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“住院保險(xiǎn)”）：為困難企業(yè)職工提供住院和大病保障，按照國家和省待遇清單規(guī)

定進(jìn)行調(diào)整和規(guī)范。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1. 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：對居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

2. 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助：對參保人員發(fā)生的超職工醫(yī)保支付限額以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、符合規(guī)定的高額門診醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)基本醫(yī)保補(bǔ)償后的個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

3. 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照清單管理，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門確定。

4. 企業(yè)事業(yè)單位自行籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等暫不納入清單管理。

（三）醫(yī)療救助制度

1. 對醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。

2. 對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的自付醫(yī)療費(fèi)用給予救助。

二、基本政策框架

（一）基本參保政策

1. 參保范圍

1.1 職工醫(yī)保：覆蓋所有用人單位職工。無雇工的個(gè)體工商戶，未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈

活就業(yè)人員等可以參加職工醫(yī)保。參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

1.2 居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。參保人員同步參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

1.3 住院保險(xiǎn)：覆蓋特殊階段認(rèn)定的困難企業(yè)職工。參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

2. 醫(yī)療救助資助參保人員范圍

《江蘇省社會救助辦法》（省政府令第99號）等規(guī)定的重點(diǎn)醫(yī)療救助對象，我市規(guī)定的其他特殊困難人員。對原建檔立卡低收入人口，按省規(guī)定統(tǒng)一調(diào)整為農(nóng)村低保邊緣家庭、支出型困難家庭成員后，繼續(xù)按規(guī)定實(shí)行資助。醫(yī)療救助資助參加居民醫(yī)保人員的范圍按照國家、省規(guī)定調(diào)整。

3. 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限

用人單位職工依法辦理退休手續(xù)或者靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡后，參加職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限（包括視同繳費(fèi)年

限和實(shí)際繳費(fèi)年限）達(dá)到男25年以上（含25年），女20年以上（含20年）的，且實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)15年及以上的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，享受退休人員職工醫(yī)保待遇。對2020年12月31日之前已參加我市職工醫(yī)保的人員，可按原參保地最低繳費(fèi)年限政策執(zhí)行，國家和省有新規(guī)定的從其規(guī)定。

（二）基本籌資政策

1. 籌資渠道

1.1 職工醫(yī)保：用人單位和職工個(gè)人按國家、省、市規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由個(gè)人繳納。

1.2 居民醫(yī)保：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金由居民醫(yī)?；饎潛?。

1.3 住院保險(xiǎn)：用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)由個(gè)人繳納。

1.4 醫(yī)療救助：通過各級財(cái)政補(bǔ)助、彩票公益金、社會捐助等多渠道籌資。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，按照國家和省逐步推進(jìn)省級統(tǒng)籌的要求，規(guī)范基本醫(yī)保政策。促進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。

2. 繳費(fèi)基數(shù)

職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額。職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，原則上按職工上年度月平均工資收入核定，并實(shí)行上下限基準(zhǔn)數(shù)：職工工資收入在上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%以下（含60%）的，按全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%確定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)，高于全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，按全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%確定。

3. 籌資基本標(biāo)準(zhǔn)

3.1 職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率：職工工資總額的8%（不包含生育保險(xiǎn)）。

3.2 職工醫(yī)保職工繳費(fèi)費(fèi)率：本人工資收入的2%。

3.3 住院保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率：職工工資總額的4%（不包含生育保險(xiǎn)）。

3.4 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參保人員個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)的 0.3%。

3.5 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率：職工醫(yī)保規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)的9%。

3.6 居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)：由市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門共同制定報(bào)市政府同意后公布，不低于國家、省規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

3.7 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：由市醫(yī)療保障部門會同財(cái)政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、大病保險(xiǎn)資金支出、政策調(diào)整等因素

共同制定。

（三）基本待遇支付政策

1. 住院待遇支付政策

1.1 起付標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 職工醫(yī)保：一個(gè)年度內(nèi)，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的60%計(jì)算，退休人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的80%計(jì)算；在緊密型、?？乒步ㄐ?/span>醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，下轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計(jì)算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算一次。

1.1.2 居民醫(yī)保：“老年居民”“非從業(yè)居民”住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次，“未成年居民”“高校大學(xué)生”住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元/次、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次；在緊密型、?？乒步ㄐ歪t(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，下轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計(jì)算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算一次。

1.1.3 大病保險(xiǎn)：2萬元（醫(yī)療救助對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）。

1.1.4 醫(yī)療救助：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 基金最高支付限額：職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用最高支付限額達(dá)到我市上年度職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右，職工大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額，醫(yī)療救助年度最高限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力合理設(shè)定，原則上醫(yī)療救助資金支付的醫(yī)療費(fèi)用限額不低于我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的50%。

1.3 支付比例

1.3.1 職工醫(yī)保：對超過起付標(biāo)準(zhǔn)至15萬元以內(nèi)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按在職人員90%、退休人員95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人96%的比例支付；對超過15萬元的醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按在職人員95%、退休人員95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人98%的比例支付。

1.3.2 居民醫(yī)保：對超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，“老年居民”“非從業(yè)居民”由統(tǒng)籌基金按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付，“未成年居民”“高校大學(xué)生”由統(tǒng)籌基金按一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%的比例支付。

1.3.3 大病保險(xiǎn)：經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過2萬元至10萬元以內(nèi)的住院和特定病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償60%，超過10萬元以上的部分補(bǔ)償70%。

1.3.4 醫(yī)療救助：救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的住院、門診慢性病和特定病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，剩余的個(gè)人自付部分按80%給予救助，年度累計(jì)救助額不超過最高支付限額。

2. 門診待遇支付政策

2.1 普通門診

2.1.1 職工醫(yī)保：對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用）給予保障。一個(gè)年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)為 1200 元；統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用限額為在職人員 4000 元、退休人員 5000 元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人 6000 元；對超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付70%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金分別支付 60%、50%。在上述待遇基礎(chǔ)上，對超過6000元且在10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付50%。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例降 低 10 個(gè)百分點(diǎn)。參保人員急診搶救、在本市指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu) 中指定專科門診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。

2.1.2 居民醫(yī)保：對參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（不含已享受其他門診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用）給予保障。具體為：一個(gè)年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元；醫(yī)療費(fèi)用支付限額為1500 元；對超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付 50%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付 40%。在上述待遇基礎(chǔ)上，對超過6000元且在10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的由統(tǒng)籌基金支付40%。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例降低 10 個(gè)百分點(diǎn)。參保人員急診搶救、在本市指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定?？崎T 診就醫(yī)、未成年居民和高校大學(xué)生就醫(yī)、以及異地就醫(yī)參保人員 在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。

2.2 門診慢特病

2.2.1 門診慢性病

2.2.1.1 職工醫(yī)保：對高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)75%、其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70%的比例支付，不超過支付限額。統(tǒng)籌基金支付限額分類設(shè)定：一個(gè)病種（惡性腫瘤除外）為在職人員800元/年、退休人員1000元/年，同時(shí)符合兩個(gè)以上病種（惡性腫瘤除外）為在職人員1200元/年、退休人員1500元/年；惡性腫瘤為在職人員2000元/年、退休人員2400元/年，惡性腫瘤合并其他病種為在職人員2400元/年、退休人員2900元/年。

2.2.1.2 居民醫(yī)保：對高血壓、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者800元/年以內(nèi)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用給予保障，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金按定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)50%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付。其中，同時(shí)符合兩個(gè)以上病種的合規(guī)藥品費(fèi)用支付限額提高至1200元/年。

2.2.2 門診特殊?。洪T診發(fā)生的符合規(guī)定的尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)，器官移植后的抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測定費(fèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)，血友病藥費(fèi)，再生障礙性貧血藥費(fèi)，重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙藥費(fèi)一個(gè)年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元（重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙患者除外），超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)?；鸢醋≡捍鰳?biāo)準(zhǔn)支付，并納入住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算范圍，部分病種設(shè)有醫(yī)療費(fèi)用支付限額。

2.3 “雙通道”管理及單行支付藥品：根據(jù)省醫(yī)保部門管理要求，規(guī)范“雙通道”管理及單行支付藥品管理，對部分使用周期較長、療程費(fèi)用較高、臨床價(jià)值高且未納入省雙通道管理及單獨(dú)支付的藥品，納入我市特定病藥品管理，參照國談藥雙通道單獨(dú)支付藥品管理。一個(gè)自然年度內(nèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）基金按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)按5:1分擔(dān)，其他費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。做好與江蘇省罕見病用藥保障機(jī)制的銜接，對省罕見病用藥保障機(jī)制的藥品納入國談藥雙通道管理單獨(dú)支付藥品范圍的，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保按80%支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)按5:1分擔(dān)，其他費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

2.4 門診醫(yī)療救助：救助對象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，剩余的個(gè)人自付部分，屬于普通門診的費(fèi)用，按80%給予救助，年度累計(jì)救助額不超過1000元。

3. 傾斜政策

3.1 大病保險(xiǎn)：醫(yī)療救助對象無起付標(biāo)準(zhǔn)，各報(bào)銷段支付比例對應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

3.2 醫(yī)療救助：對符合條件的救助對象按規(guī)定予以救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度保障后，政策范圍內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個(gè)人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。

三、基金支付的范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。

四、其他不予支付的范圍

1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。

2．應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

4．在境外就醫(yī)的。

5．體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。

6．國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

五、名稱解釋

1 ．視同繳費(fèi)年限：指職工醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施職工醫(yī)保制度之前，按國家規(guī)定可計(jì)算為連續(xù)工齡的年限。

2 ．實(shí)際繳費(fèi)年限：指職工醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施職工醫(yī)保制度之后，實(shí)際參保并繳納職工醫(yī)保費(fèi)的年限。

3 ．工資總額：指各單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報(bào)酬總額（《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》，1990年國家統(tǒng)計(jì)局令第一號）。

4 ．政策范圍內(nèi)醫(yī)療 費(fèi)用：參保人員在門診和住院就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，包括醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個(gè)人自付的費(fèi)用。