近年來(lái)，常州市醫(yī)保部門(mén)聚焦數(shù)字化賦能，以“優(yōu)管理、優(yōu)服務(wù)、提能力”為目標(biāo)，堅(jiān)持集約化、科學(xué)化、實(shí)用化“三位一體”著力打造兩定交互平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)持續(xù)提質(zhì)增效。兩定交互平臺(tái)于2023年4月上線運(yùn)行，為全市3000 多家兩定機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保管理服務(wù)。

一是堅(jiān)持集約化，注重高位推動(dòng)，壓實(shí)工作責(zé)任。堅(jiān)持需求導(dǎo)向、管理高效原則，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，從“提升服務(wù)能力、提升基金管理效能、風(fēng)險(xiǎn)防控”等維度，圍繞醫(yī)保電子協(xié)議管理、門(mén)診慢特病及大病審批管理、結(jié)算清單查詢和質(zhì)控管理、智能監(jiān)管管理、信息交流管理5大應(yīng)用場(chǎng)景，對(duì)兩定交互平臺(tái)目標(biāo)、建設(shè)內(nèi)容、實(shí)施路徑、集約性、平臺(tái)整合度等方面進(jìn)行整體規(guī)劃設(shè)計(jì)，確保兩定平臺(tái)落實(shí)落地。注重高位推動(dòng)，成立工作專班，加強(qiáng)組織協(xié)同、工作指導(dǎo)和方案推進(jìn)。合理安排計(jì)劃好兩定交互平臺(tái)建設(shè)的工作任務(wù)，形成“任務(wù)單”“工作表”“路線圖”，壓實(shí)工作責(zé)任。

二是堅(jiān)持科學(xué)化，加強(qiáng)科學(xué)論證，有序推進(jìn)建設(shè)。強(qiáng)化條塊協(xié)同、開(kāi)放融合、效果導(dǎo)向，科學(xué)論證方案可行性，實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)鏈、業(yè)務(wù)鏈、安全鏈和標(biāo)準(zhǔn)鏈的融合貫通。自2022年3月，常州市啟動(dòng)兩定交流平臺(tái)建設(shè)以來(lái)，共組織5場(chǎng)次業(yè)務(wù)部門(mén)、醫(yī)院服務(wù)對(duì)象座談?wù){(diào)查研究，組織10余批次多業(yè)務(wù)科室、轄市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、管理服務(wù)對(duì)象的需求調(diào)研，調(diào)研形成33個(gè)需求功能點(diǎn)。多次邀請(qǐng)業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)專家從建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)架構(gòu)、建設(shè)模塊、約束強(qiáng)度、數(shù)據(jù)安全等不同維度進(jìn)行論證，確保系統(tǒng)建設(shè)不走樣。最終定稿涵蓋兩定機(jī)構(gòu)電子協(xié)議網(wǎng)簽、智能審核監(jiān)控、DRG支付方式、個(gè)人待遇備案線上登記審批、定點(diǎn)結(jié)構(gòu)月結(jié)算結(jié)付等48個(gè)功能模塊的詳細(xì)需求規(guī)格說(shuō)明書(shū)。

三是堅(jiān)持實(shí)用化，注重小步快跑，統(tǒng)籌推進(jìn)方案。按照“邊建設(shè)、邊總結(jié)、邊優(yōu)化”，采取“分步走”、“齊步走”策略，成熟一個(gè)推出一個(gè)應(yīng)用場(chǎng)景。整體開(kāi)發(fā)建設(shè)歷經(jīng)四個(gè)多月，期間形成197個(gè)測(cè)試問(wèn)題，經(jīng)過(guò)3輪業(yè)務(wù)復(fù)測(cè)，最終在2023年4月中旬進(jìn)入內(nèi)測(cè)試運(yùn)行階段。2023年，兩定交互平臺(tái)分步上線運(yùn)行了醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)簽系統(tǒng)、門(mén)慢門(mén)特審批管理、月結(jié)對(duì)賬查詢、稽核扣款申訴、醫(yī)保目錄人員、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、兩定信息查詢、目錄信息查詢、人員綜合查詢、年度累計(jì)查詢等48個(gè)業(yè)務(wù)功能模塊，有效提升了兩定單位管理水平。

運(yùn)行一年來(lái)，兩定交互平臺(tái)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)持續(xù)提質(zhì)增效。一是有效提升醫(yī)保服務(wù)便捷度。依托于國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，打通核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、移動(dòng)應(yīng)用端、電子簽章等系統(tǒng)環(huán)節(jié)，開(kāi)發(fā)建設(shè)的常州醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)簽系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)協(xié)議簽署、提醒、分類、歸檔、查詢等“一鍵式”辦理，2023年常州市網(wǎng)簽協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)99%以上。協(xié)議網(wǎng)簽具有在線申請(qǐng)、在線簽訂、智能化管理等特點(diǎn)，有效解決了兩定單位經(jīng)辦人員往返跑的問(wèn)題，顯著降低定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人力成本、時(shí)間成本和文印成本，實(shí)現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)多跑路、讓服務(wù)對(duì)象零跑路。二是有效提升醫(yī)保結(jié)算效能。信息化管理讓結(jié)算更加透明，保障了醫(yī)保資金的合理使用。DRG支付方式系統(tǒng)涵蓋清單質(zhì)控、病例分組、數(shù)據(jù)計(jì)算、結(jié)果反饋、運(yùn)行分析等多個(gè)環(huán)節(jié)，形成DRG付費(fèi)全流程管理，醫(yī)保部門(mén)可實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的結(jié)算清單。同時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可在線實(shí)時(shí)查看質(zhì)控情況、結(jié)算明細(xì)數(shù)據(jù)，并可下載結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析助力醫(yī)院控費(fèi)。2023年，常州市醫(yī)保基金結(jié)算清單上傳率全省排名前列。全市135家DRG醫(yī)院累計(jì)整體結(jié)付率達(dá)98.05%。三是有效提升醫(yī)保監(jiān)管能力。醫(yī)保部門(mén)可以通過(guò)平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理，進(jìn)一步提升了醫(yī)保監(jiān)管能力。2023年，全市稽核3423家次，按協(xié)議拒付及追回違規(guī)使用醫(yī)保基金共6675.22萬(wàn)元（不含行政處罰、自查自糾、違約金）。

掃一掃在手機(jī)打開(kāi)當(dāng)前頁(yè)