為了健全和完善全民醫(yī)保制度，進(jìn)一步縮小了城鄉(xiāng)差距，體現(xiàn)社會(huì)公平，改善民生、方便群眾、促進(jìn)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)。10月13日，武進(jìn)區(qū)出臺(tái)了《武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，自2016年1月1日起，武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)將與常州市本級(jí)接軌，名稱統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與原城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)相比，籌資標(biāo)準(zhǔn)略有提高，但是醫(yī)療待遇方面大大高于原城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。
范圍和對(duì)象
?。ㄒ唬┍緟^(qū)戶籍，未參加各地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的男年滿60周歲、女年滿50周歲的居民（以下簡(jiǎn)稱“老年居民”）；
（二）本區(qū)戶籍，未參加各地職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的18周歲以上，男不滿60周歲、女不滿50周歲的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱“非從業(yè)居民”）；
?。ㄈ┍緟^(qū)戶籍，幼兒園和大專段以下在校學(xué)生（不含大專）以及其他18周歲以下不在校的未成年人；非本區(qū)戶籍，在本區(qū)大專段以下學(xué)校（不含大專和幼兒園）就讀的在校學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱“未成年居民”）；
（四）本區(qū)各類全日制高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱“高校大學(xué)生”）。
符合參保條件的人員，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，從次年一月起，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
符合參保條件并在出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受“未成年居民”醫(yī)保待遇。已辦理次年參保繳費(fèi)手續(xù)的新生兒，出生之日起的3個(gè)月跨兩個(gè)年度的，醫(yī)保年度按一個(gè)年度合并計(jì)算。新生兒出生已滿3個(gè)月但不滿1周歲辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，從繳費(fèi)次月起享受“未成年居民”醫(yī)保待遇。
保險(xiǎn)年度內(nèi)增加或未在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的各類城鄉(xiāng)居民（不含“低保”、農(nóng)村“五保”、城市“三無(wú)人員”、“孤兒”、“無(wú)固定收入重殘人員”、“重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象”、符合規(guī)定的新生兒），個(gè)人全額承擔(dān)本保險(xiǎn)年度應(yīng)繳費(fèi)用，在參保繳費(fèi)次月起滿6個(gè)月后享受由基金支付的醫(yī)療待遇，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。
具有勞動(dòng)能力的參保居民實(shí)現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)不重復(fù)享受待遇的原則，已享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的各類社會(huì)保險(xiǎn)和行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌等待遇的人員，不重復(fù)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。
籌資標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于完善市本級(jí)和武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（常政辦發(fā)〔2015〕105號(hào)）第二條文件精神，2016年度，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年150元/人，“老年居民”、“非從業(yè)居民”參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年350元/人。參加居民醫(yī)保的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每年450元/人，當(dāng)年居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)支付不足時(shí)，由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)足。今后根據(jù)全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整籌資水平。
“低?！薄⑥r(nóng)村“五?！薄⒊鞘小叭裏o(wú)人員”、“孤兒”、“無(wú)固定收入重殘人員”、“重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象”應(yīng)繳費(fèi)用由政府按不同人群籌資標(biāo)準(zhǔn)全額承擔(dān)。
保險(xiǎn)待遇
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為25萬(wàn)元，超過(guò)最高支付限額的部分由個(gè)人承擔(dān)。對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年且繼續(xù)參保的人員，基金最高支付限額在當(dāng)年基礎(chǔ)上增加5萬(wàn)元；中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。
住院。參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間由基金按比例支付的費(fèi)用如下：
?。ㄒ唬拔闯赡昃用瘛焙汀案咝４髮W(xué)生”住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次；“老年居民”和“非從業(yè)居民”住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元/次，在常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）、常州市武進(jìn)人民醫(yī)院、常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元/次，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次。
?。ǘ﹨⒈Ｈ藛T在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付95%，“老年居民”和“非從業(yè)居民”由基金支付85%；參保人員在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額之間的住院醫(yī)療費(fèi)用，“未成年居民”、“高校大學(xué)生”由基金支付85%，“老年居民”和“非從業(yè)居民”由基金支付75%。
門(mén)診大病。參保人員患下列大病的費(fèi)用，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，區(qū)社會(huì)保障服務(wù)中心審核確認(rèn)后，享受門(mén)診大病補(bǔ)助。補(bǔ)助范圍包括：尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)；器官移植后的抗排異藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi)；惡性腫瘤化療、放療費(fèi)；血友病、再生障礙性貧血藥費(fèi)。
一個(gè)年度內(nèi)，門(mén)診大病符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人承擔(dān)800元/年的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，按住院結(jié)算辦法支付。
門(mén)診大病的待遇標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法，按職工醫(yī)保門(mén)診大病相關(guān)辦法執(zhí)行。
普通門(mén)診。實(shí)行首診和轉(zhuǎn)診制度，參保人員（“未成年居民”、“高校大學(xué)生”除外）需要享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的，除特殊情形外，應(yīng)當(dāng)在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因病情需要轉(zhuǎn)診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意。
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人自付累計(jì)滿200元后，超過(guò)200元至1500元之間的費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)?；鹬Ц?0%，按規(guī)定至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)?；鹬Ц?0%。
普通門(mén)診統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍以及急診搶救、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等就醫(yī)規(guī)則和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，除有特別規(guī)定外，均按照職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌相關(guān)辦法執(zhí)行。
門(mén)診特定病。重癥精神病以及患癲癇伴發(fā)精神障礙的，在門(mén)診使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，每月在200元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)?；饘?duì)“未成年居民”和“高校大學(xué)生”支付85%，對(duì)其他人員支付75%；白內(nèi)障在門(mén)診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在3000元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)?；饘?duì)“未成年居民”和“高校大學(xué)生”支付85%，對(duì)其他人員支付75%。
特藥補(bǔ)助。患有HER2陽(yáng)性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃腸道間質(zhì)瘤的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，使用規(guī)定范圍內(nèi)的特藥，可按省統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算價(jià)格（低于省統(tǒng)一結(jié)算價(jià)的按實(shí)際價(jià)格），由居民醫(yī)保基金給予70%的補(bǔ)償：
特藥補(bǔ)助的審批、結(jié)算、管理等按武進(jìn)區(qū)特藥相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍，按照《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。
大病保險(xiǎn)。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和門(mén)診大病合規(guī)費(fèi)用，按《區(qū)政府辦公室印發(fā)關(guān)于開(kāi)展武進(jìn)區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施辦法的通知》（武政辦發(fā)〔2013〕142號(hào)）文件規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償。
參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)符合市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院條件并按規(guī)定辦理市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或符合急診等規(guī)定的，發(fā)生的市外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)不符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件或未經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用（限住院、門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)用），醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。
生育待遇。對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。其中，住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。其中，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例低于70%的，補(bǔ)足至70%。
費(fèi)用結(jié)算
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由參保人員個(gè)人支付的，由參保人員直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)付；應(yīng)由醫(yī)保基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)社會(huì)保障服務(wù)中心按規(guī)定結(jié)算。
參保人員市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用，到轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)付；參保人員未辦轉(zhuǎn)院手續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在出院后，持相關(guān)憑證到武進(jìn)區(qū)域內(nèi)的鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）或常州市武進(jìn)人民醫(yī)院、常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院、常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）、常州市第七人民醫(yī)院審核結(jié)付。應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)社會(huì)保障服務(wù)中心按規(guī)定結(jié)算。
參保人員辦理異地就醫(yī)后，在居住地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；參保人員外出期間發(fā)生急診住院的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員應(yīng)在出院后，持相關(guān)憑證到武進(jìn)區(qū)域內(nèi)的鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）或常州市武進(jìn)人民醫(yī)院、常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院、常州市第四人民醫(yī)院（新北院區(qū)）、常州市第七人民醫(yī)院審核結(jié)付。應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)社會(huì)保障服務(wù)中心按規(guī)定結(jié)算。
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