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為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）要求，不斷增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，穩(wěn)步提升門診保障水平。常州市醫(yī)療保障局起草了《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見稿）》，現(xiàn)公開征求社會各界意見，以便進(jìn)一步研究、修改后提請市政府審議發(fā)布。歡迎有關(guān)單位和社會各界人士在2022年9月3日前，以郵寄、傳真或者電子郵件等方式提出寶貴意見建議。感謝您的參與和支持！
通信地址：常州市龍城大道1280號1號樓B座7樓常州市醫(yī)療保障局待遇保障處
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附件1：關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見稿）
附件2：關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見稿）的起草說明
常州市醫(yī)療保障局
2022年8月4日
附件1：
關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案
（征求意見稿）
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等文件精神，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地保障職工醫(yī)保參保人員門診待遇，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）工作目標(biāo)
認(rèn)真落實(shí)黨中央、省委、市委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金使用效率，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
（二）基本原則
堅(jiān)持保障基本，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，完善門診共濟(jì)保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡布局，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革。
二、主要措施
（一）提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
自2023年1月1日起，一個年度內(nèi)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（包括甲類和乙類范圍內(nèi)費(fèi)用，不含已享受其他統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用，下同）起付標(biāo)準(zhǔn)降低至800元，其中中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人無起付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用限額在職人員提高至7000元、退休人員提高至8000元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人提高至9000元；對超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至70%、75%、80%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至60%、65%、70%。參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)降低20個百分點(diǎn)。參保人員急診搶救、在本市指定?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)、異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
自2024年1月1日起，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)保障范圍。參保人員可憑開通普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方或經(jīng)處方流轉(zhuǎn)平臺流轉(zhuǎn)處方在定點(diǎn)零售藥店購藥，發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。
（二）改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法
自2023年1月1日起，在職人員個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照2022年12月本人個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)確定。在職人員個人賬戶按月劃撥，退休人員個人賬戶每半年劃撥一次。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人）個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到本市實(shí)施改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（三）規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。個人賬戶資金也可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)、以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保等的個人繳費(fèi)，以及用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等費(fèi)用的支出。
（四）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特定病保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門診慢性病、特定病保障范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入門診慢性病保障范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。
（五）提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額
自2023年1月1日起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和特定病的年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額由15萬元提高至50萬元。參保人員發(fā)生的超過15萬元至50萬元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別按95%、96%、100%比例支付；超過50萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金亦按上述比例支付。
（六）調(diào)整職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策
自2023年1月1日起，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策作如下調(diào)整：
1.降低個人繳費(fèi)比例。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金調(diào)整為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同籌集。其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金原則上按上年度統(tǒng)籌基金收入的1.5%劃轉(zhuǎn)；個人繳納部分由個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%。個人繳納部分直接從參保人員個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，無個人賬戶的參保人員，按本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.2%在繳納醫(yī)保費(fèi)時同步繳納或按本人基本養(yǎng)老金（自2023年1月1日起按本人2022年12月基本養(yǎng)老金水平，自2024年1月1日起按本市實(shí)施改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平）的0.2%繳納。
2.提高門診費(fèi)用基金支付比例。一個年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生超過9000元，且在10萬元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例由50%提高至60%，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例降低20個百分點(diǎn)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的首診、轉(zhuǎn)診規(guī)定與職工普通門診統(tǒng)籌一致。
3.擴(kuò)大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍，職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)保費(fèi)全額由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金列支。
三、配套機(jī)制
（一）優(yōu)化健康服務(wù)供給
加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范長期處方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)等管理措施，補(bǔ)齊服務(wù)短板，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。加快建設(shè)分級診療體系，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為，建立首轉(zhuǎn)診綠色通道，三級甲等綜合醫(yī)院實(shí)行多種方式預(yù)約診療，引導(dǎo)基層首診，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診治。強(qiáng)化慢性病綜合防控和傷害預(yù)防干預(yù)，建立完善慢性病健康管理制度和管理體系，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，優(yōu)化智慧醫(yī)療服務(wù)流程，引導(dǎo)重心下移、資源下沉。
（二）提升醫(yī)保公共服務(wù)
提升異地就醫(yī)運(yùn)行質(zhì)效，擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析以及器官移植術(shù)后抗排異治療等門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。擴(kuò)大醫(yī)保移動支付覆蓋面，拓展核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用場景，實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)證、醫(yī)保支付“一站式”結(jié)算。推進(jìn)“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！本€上結(jié)算管理新服務(wù)模式，積極探索信息共享，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。
（三）加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度
推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)主管部門監(jiān)管職責(zé)和相關(guān)部門職責(zé)范圍內(nèi)的監(jiān)管責(zé)任，督促指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)和服務(wù)，把合理用藥、規(guī)范診療情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開的重要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)事前事中事后全鏈條監(jiān)管，堵塞監(jiān)管漏洞。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將門診基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核范圍。健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處理力度，加強(qiáng)行刑銜接，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤?
（四）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制
按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理。完善門診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合各類門診待遇特點(diǎn)，探索按人頭付費(fèi)、按疾病診斷分組付費(fèi)、按區(qū)域或按醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型績效評價付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)門診、住院費(fèi)用支付方式改革閉環(huán)。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與總額預(yù)算編制工作的協(xié)商談判機(jī)制，結(jié)合本市縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域預(yù)算與機(jī)構(gòu)預(yù)算相結(jié)合的門診費(fèi)用預(yù)算管理，切實(shí)提升醫(yī)?；鹬Ц兜目茖W(xué)性、規(guī)范性和公開透明度。
四、組織實(shí)施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各級政府要高度重視做好本地區(qū)內(nèi)組織實(shí)施工作，確保改革工作平穩(wěn)推進(jìn)。市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等相關(guān)部門要落實(shí)部門職責(zé)，建立部門聯(lián)動機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、細(xì)致謀劃、穩(wěn)妥推進(jìn)，抓好工作落實(shí)，確保改革目標(biāo)任務(wù)按期完成。
（二）注重宣傳引導(dǎo)
加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，豐富宣傳手段，創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀改革相關(guān)政策。大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，充分宣傳改革后對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。積極主動回應(yīng)公眾關(guān)切，引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好的輿論氛圍。
（三）加強(qiáng)評估監(jiān)測
健全評估監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)對改革實(shí)施情況的動態(tài)監(jiān)測，強(qiáng)化對門診醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，注重改革實(shí)施不同階段對門診醫(yī)療費(fèi)用以及基金收支預(yù)算的影響，加強(qiáng)評估監(jiān)測結(jié)果的綜合運(yùn)用，市醫(yī)保部門會同相關(guān)部門按照國家、省規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，適時調(diào)整完善相關(guān)政策措施。
附件2：
《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見稿）》的起草說明
為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的全民醫(yī)保制度，更好地解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）門診保障問題，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，市醫(yī)保局代擬起草了《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案（征求意見稿）》（以下簡稱《實(shí)施方案》），現(xiàn)將《實(shí)施方案》相關(guān)起草情況說明如下：
一、本市職工醫(yī)保制度現(xiàn)狀
本市職工醫(yī)保從2000年開始建立，按照國家規(guī)定實(shí)行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥店購藥的費(fèi)用支出”，職工醫(yī)保個人賬戶在推動公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性凸顯，保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯；個人賬戶沉淀大量資金，不能發(fā)揮共濟(jì)作用，而有急需時又不夠用。本市職工醫(yī)保制度實(shí)施以來，在保障參保人員住院醫(yī)療待遇的同時，統(tǒng)籌基金已陸續(xù)將門診醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍，目前政策支付的門診項(xiàng)目包括門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌待遇、門診特定病待遇。2021年度，全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中門診支出已占20%。同時，本市調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，個人賬戶資金可以用于個人繳納職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支出、長期護(hù)理保險(xiǎn)個人繳費(fèi)；個人賬戶結(jié)余資金超過4000元以上部分，可以為本人、配偶、父母及子女購買“江蘇醫(yī)惠保”和“常州惠民?！逼栈菪蜕虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。本市2021年已實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，醫(yī)保政策不斷完善，逐步實(shí)現(xiàn)全市職工醫(yī)保參保人員同城同待。
二、改革的主要政策依據(jù)
2021年4月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。2021年12月27日，省政府辦公廳印發(fā)了《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），要求各設(shè)區(qū)市人民政府結(jié)合實(shí)際，按照門診共濟(jì)三年行動方案，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，確保2022年9月底前出臺實(shí)施細(xì)則。
三、改革的總體思路
建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，進(jìn)一步推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，通過提高普通門診費(fèi)用保障水平，增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕參保人員特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。同時，通過門診共濟(jì)改革，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡布局，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革。
四、改革的具體方案
《實(shí)施方案》共分四部分，包括總體要求、主要措施、配套機(jī)制和組織實(shí)施。主要內(nèi)容如下：
（一）提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
1.降低起付標(biāo)準(zhǔn)。改革后，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)由1200元降低至800元，其中中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人無起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.提高統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額。改革后，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額提高3000元，即在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別提高至7000元、8000元、9000元。
3.提高統(tǒng)籌基金支付比例。對超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至70%、75%、80%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至60%、65%、70%。與改革前相比，改革后基金支付比例在職人員提高10個百分點(diǎn)，退休人員提高15個百分點(diǎn)，中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人提高20個百分點(diǎn)。
4.增加零售藥店服務(wù)渠道。自2024年1月1日起，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)保障范圍。
（二）改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入辦法
自2023年1月1日起，在職人員個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照2022年12月本人個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)確定。劃撥時間維持本市現(xiàn)有做法：在職人員的職工醫(yī)保個人賬戶按月劃撥，退休人員的職工醫(yī)保個人賬戶每半年劃撥一次。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人）個人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到本市實(shí)施改革當(dāng)年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（三）規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍
個人賬戶使用范圍進(jìn)一步拓寬，改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，還可共濟(jì)給配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特定病保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門診慢性病、特定病保障范圍。改革后，本市將繼續(xù)保留現(xiàn)有門診慢性病、特定病待遇，原則上不再自行增加門診慢特病種。
（五）提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額
為提高統(tǒng)籌基金使用效率，對照國家、省待遇清單制度要求，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和特定病的年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額由15萬元提高至50萬元。同時，提高中華人民共和國成立前老工人高額醫(yī)療費(fèi)用段統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例，由98%提高至100%。
（六）調(diào)整職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策
為了更好完善本市門診費(fèi)用保障政策，有效銜接職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，同步對本市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策進(jìn)行調(diào)整：一是降低個人繳費(fèi)比例。個人繳納部分由個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%，其余部分由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。二是提高門診高額費(fèi)用基金支付比例。對門診超過9000元，且在10萬元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例由50%提高至60%；三是擴(kuò)大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍，職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)保費(fèi)全額由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金列支。
（七）完善配套機(jī)制
一是優(yōu)化健康服務(wù)供給。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，引導(dǎo)基層首診，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。二是提升醫(yī)保公共服務(wù)。提升異地就醫(yī)運(yùn)行質(zhì)效，擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，擴(kuò)大醫(yī)保移動支付覆蓋面，推進(jìn)“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算。三是加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度。健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處罰力度，加強(qiáng)行刑銜接，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｋ氖峭晟婆c門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理。完善門診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，實(shí)現(xiàn)門診、住院費(fèi)用支付方式改革閉環(huán)。
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