為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）結(jié)算方式下住院病案診斷、手術(shù)操作上傳的準(zhǔn)確性，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，2023年醫(yī)保部門稽核人員與第三方團(tuán)隊(duì)專家組成聯(lián)合檢查組，對(duì)全市42家開展DRGs付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共52萬份病案進(jìn)行稽核，確認(rèn)問題病案6564份。違規(guī)病案主要包括高編高靠、錯(cuò)編漏編、轉(zhuǎn)移費(fèi)用、診療不足、低標(biāo)住院、分解住院、項(xiàng)目違規(guī)七大類問題。目前，已處理35家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，拒付違規(guī)費(fèi)用1328.46萬元（含違約金114.97萬元），促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和診療行為的不斷規(guī)范。

規(guī)則準(zhǔn)，做好前期數(shù)據(jù)分析。稽核工作數(shù)據(jù)先行，數(shù)據(jù)質(zhì)量和規(guī)則質(zhì)量是數(shù)據(jù)分析工作的核心。在做好數(shù)據(jù)對(duì)接、抽取與清洗工作的基礎(chǔ)上，優(yōu)化第三方團(tuán)隊(duì)規(guī)則并增加部分本地化規(guī)則，確保更貼合常州實(shí)際。正式開始檢查前，抽取兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案對(duì)規(guī)則進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證及微調(diào)，確保規(guī)則有效性。

核查實(shí)，細(xì)致審核抽取病案。為確保項(xiàng)目按時(shí)保質(zhì)完成，聯(lián)合檢查組依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取病案數(shù)和地理位置制定了現(xiàn)場(chǎng)核查計(jì)劃并每日更新執(zhí)行情況，在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)做好臺(tái)賬登記工作，記錄審核結(jié)果，確保審核到每一份抽取病案。本次現(xiàn)場(chǎng)稽核歷時(shí)35天，現(xiàn)場(chǎng)稽核醫(yī)療機(jī)構(gòu)42家，總計(jì)現(xiàn)場(chǎng)核查18194份病案。

溝通暢，多輪申訴確保暢通。做細(xì)申訴工作，安排線上與現(xiàn)場(chǎng)兩輪申訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)核查反饋的問題數(shù)據(jù)提交線上材料進(jìn)行第一輪申訴，無法達(dá)成一致的則預(yù)約現(xiàn)場(chǎng)申訴。聯(lián)合小組針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際病案情況現(xiàn)場(chǎng)與做面對(duì)面溝通，講清問題與依據(jù)，保證申訴渠道的暢通，做到應(yīng)訴盡訴。全市共39家醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)線上申訴，申訴病案數(shù)7249份，其中32家機(jī)構(gòu)參與了現(xiàn)場(chǎng)申訴，申訴病案數(shù)6155份。

培訓(xùn)勤，及時(shí)反饋以查促改。為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)整改問題，提高DRGs管理水平，整個(gè)稽核過程中開展多次培訓(xùn)會(huì)和溝通會(huì)，梳理已發(fā)現(xiàn)的問題，剖析實(shí)際案例，以此擴(kuò)展至常見編碼錯(cuò)誤及影響，反復(fù)強(qiáng)調(diào)結(jié)算清單填寫要求。聯(lián)合檢查組也認(rèn)真記錄、解答醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋的問題。

機(jī)制新，創(chuàng)新引入合議機(jī)制。針對(duì)疑難情況和個(gè)別爭(zhēng)議病案，本次稽核引入第三方合議機(jī)制。邀請(qǐng)衛(wèi)健委臨床和病案共21位專家研討病案，針對(duì)雙方未達(dá)成一致的病案進(jìn)行討論合議，最終給出判定結(jié)果。合議共涉及6個(gè)科室135份病案，其中73份維持原審核意見，確認(rèn)違規(guī)，62份通過申訴。

協(xié)作透，市區(qū)聯(lián)動(dòng)能力提升。本次稽核加強(qiáng)市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門聯(lián)動(dòng)，稽核條線工作人員全程參與，從項(xiàng)目前期準(zhǔn)備、現(xiàn)場(chǎng)檢查到后期會(huì)商、討論口徑，稽核工作人員參與其中，在實(shí)踐中跟學(xué)跟練，對(duì)DRGs理解和稽核水平都有了長(zhǎng)足進(jìn)步。

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