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市政府辦公室關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)

近日，我市出臺(tái)《關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》），自2022年1月1日起，在全市范圍內(nèi)建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標(biāo)投標(biāo)管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”的大病保險(xiǎn)制度，現(xiàn)就《實(shí)施意見(jiàn)》主要內(nèi)容解讀如下：

一、出臺(tái)背景

為進(jìn)一步提高參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共江蘇省委江蘇省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)〔2021〕5號(hào)）、江蘇省醫(yī)療保障局等6部門《關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號(hào)）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本《實(shí)施意見(jiàn)》。

二、主要內(nèi)容

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。大病保險(xiǎn)制度覆蓋全市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員。

（二）統(tǒng)一籌資政策。職工醫(yī)保參保人員所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金中各按50%的比例劃撥，居民醫(yī)保參保人員所需資金從居民醫(yī)保基金中劃撥，并列入當(dāng)年基金支出。2022年度全市大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為120元。

（三）統(tǒng)一保障范圍。參保人員一個(gè)年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和門診特定病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員因住院和門診特定病發(fā)生的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。其中住院床位費(fèi)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，特殊醫(yī)用材料費(fèi)為單價(jià)4萬(wàn)以內(nèi)的費(fèi)用。

（四）統(tǒng)一待遇水平。自2022年1月1日起，全市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為2萬(wàn)元，超過(guò)2萬(wàn)元至10萬(wàn)元以內(nèi)的部分支付60%，超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分支付70%。對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助對(duì)象發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，2萬(wàn)元以內(nèi)的部分支付60%，超過(guò)2萬(wàn)元至10萬(wàn)元以內(nèi)的部分支付70%，超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分支付80%。

（五）統(tǒng)一資金管理。大病保險(xiǎn)資金收支納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算管理，實(shí)行分賬核算，?？顚Ｓ?。

（六）統(tǒng)一招標(biāo)投標(biāo)管理。規(guī)范險(xiǎn)社商合作機(jī)制，通過(guò)政府采購(gòu)公開(kāi)招標(biāo)的方式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（七）統(tǒng)一合同管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)招投標(biāo)合同范本，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)與中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限不少于3年。

（八）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。中標(biāo)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，優(yōu)化統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助，及其他保障措施的“一站式”結(jié)算，減少或避免參保人跑腿墊資負(fù)擔(dān)。

三、政策意義

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