為進一步增加制定規(guī)范性文件的透明度，提高辦文質(zhì)量，現(xiàn)將《關(guān)于開展長期護理保險試點的實施意見（征求意見稿）》全文在網(wǎng)上公布，廣泛征求意見，以便進一步修改、完善。您可以于2018年7月31日之前將書面意見或建議以郵寄或郵件方式提交?！　?

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常州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處收

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附件：《關(guān)于開展長期護理保險試點的實施意見（征求意見稿）》

                                                          常州市人力資源和社會保障局

                                                               2018年7月25日

關(guān)于開展長期護理保險試點的實施意見

（征求意見稿）

為建立多層次的社會保障體系，積極應(yīng)對人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障體系，切實解決本市長期失能人員，尤其是重度失能人員的長期護理問題，根據(jù)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》、《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)、《關(guān)于進一步完善養(yǎng)老服務(wù)體系加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實施意見》（常政發(fā)〔2014〕123號）等有關(guān)規(guī)定和要求，制定本實施意見。

一、基本原則

長期護理保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)原則。堅持以人為本，保障我市長期失能人員生活照料和醫(yī)療護理需求；堅持基本保障，保障水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；堅持責(zé)任共擔(dān)，保險制度遵循政府主導(dǎo)、社會參與、權(quán)利義務(wù)對等原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)各類險種間相對獨立、功能銜接、協(xié)同發(fā)展；堅持穩(wěn)妥推進，分步實施試點，實現(xiàn)服務(wù)市場供給能力和群眾需求相適應(yīng)。

二、目標任務(wù)

（一）試點目標。探索建立長期護理保險制度，即建立以個人繳費、政府補助和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)相結(jié)合的多渠道資金籌集機制，對經(jīng)評估達到一定護理需求的長期失能參保人員，為其本人提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護理服務(wù)的社會保險制度。

（二）主要任務(wù)。制定失能等級評定標準體系和管理辦法；探索制定長期護理保險保障項目和待遇支付等政策體系；制定長期護理保險基金管理辦法；探索建立長期護理保險委托經(jīng)辦管理機制；探索制定各類長期護理服務(wù)定點機構(gòu)和人員服務(wù)質(zhì)量評價、準入監(jiān)管和費用結(jié)算等辦法；探索制定長期護理保險管理服務(wù)規(guī)范和運行機制等。

三、實施范圍

根據(jù)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作要求，職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員，同步參加長期護理保險。

四、資金籌集

長期護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集，主要由個人繳費、政府補助和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)組成，接受企業(yè)、單位、慈善機構(gòu)等社會團體和個人的捐助。

在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與社會經(jīng)濟發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制，試點期間的籌資標準不低于100元/人•年。按照責(zé)任共擔(dān)的原則，合理劃分個人、政府和醫(yī)?；鸬幕I資比重；對符合享受居民醫(yī)保個人繳費政府全額補助條件的人員，參加長期護理保險的個人繳費部分由政府全額補助。具體籌資標準由人社部門會同財政部門擬定后，按程序報同級人民政府批準后執(zhí)行。

其中，個人繳費部分可從職工醫(yī)療救助基金中劃轉(zhuǎn)，或與居民醫(yī)保參保費用同步收取；政府補助部分由各級財政每年年初從財政預(yù)算安排資金中一次性劃轉(zhuǎn)；醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)部分由社保經(jīng)辦機構(gòu)每年年初按照參保人數(shù)，分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；鹬袆澽D(zhuǎn)。長期護理保險制度啟動階段，可從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)10%，作為長期護理保險制度運行的啟動資金。

五、保險待遇

（一）保障項目。長期護理保險的保障項目根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、基金承受能力等因素適時調(diào)整，試點期間重點解決重度失能人員基本生活照料和與生活密切相關(guān)的基本醫(yī)療護理等所需費用。保障項目主要包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護理、康復(fù)護理及清潔消毒等護理服務(wù)。其中，基本醫(yī)療護理項目范圍和支付標準參照我市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準執(zhí)行。

（二）享受條件。參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致失能，經(jīng)過6個月以上的治療病情基本穩(wěn)定，并經(jīng)失能等級評定符合重度失能標準的，可按規(guī)定享受相應(yīng)保障待遇。

（三）待遇標準。按照保基本、可持續(xù)的原則，適度確定長期護理保險待遇標準，并做好與基本醫(yī)療保險待遇的銜接。試點期間的待遇標準如下：

1.參保人員選擇居家接受上門護理（以下簡稱居家護理）或選擇入住定點養(yǎng)老機構(gòu)接受護理（以下簡稱養(yǎng)老機構(gòu)護理）的，可享受基本生活照料待遇：發(fā)生的屬于基本生活照料服務(wù)范圍的費用，由長期護理保險基金按40元/日（連續(xù)享受期間可累計計算，下同）標準予以支付。同時，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，對參保人員符合家庭病床建床條件并按規(guī)定辦理建床手續(xù)的，發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療護理費用，長期護理保險基金在限額內(nèi)按一定比例支付。

2.參保人員經(jīng)符合醫(yī)養(yǎng)融合要求的定點醫(yī)療機構(gòu)確認需要住院護理（以下簡稱醫(yī)療機構(gòu)護理）的，可享受基本生活照料待遇：發(fā)生的屬于基本生活照料服務(wù)范圍的費用，由長期護理保險基金按35元/日標準予以支付。同時，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療護理費用以及相關(guān)的醫(yī)保范圍內(nèi)費用，由長期護理保險基金支付60%，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

3.參保人員在接受護理期間，因病需要轉(zhuǎn)為住院治療的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇，不再享受長期護理保險待遇。

（四）享受期限。參保人員經(jīng)失能等級評定符合條件的次月起按規(guī)定享受長期護理保險待遇。參保人員處于不享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，不享受長期護理保險待遇。參保人員如出現(xiàn)下列情形之一的，長期護理保險待遇終止，申請人或代辦人、定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時辦理長期護理保險待遇終止手續(xù)：參保人員死亡的；自理能力好轉(zhuǎn)，重新評估不符合待遇享受條件的；失能等級評定結(jié)論有效期屆滿但未按規(guī)定申請重新評估的。

六、經(jīng)辦服務(wù)管理

（一）刷卡服務(wù)管理。參保人員在申請、接受評估、接受護理服務(wù)、結(jié)算時，應(yīng)當(dāng)出示本人社會保障卡，作為享受長期護理保險待遇的憑證。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)和護理服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員出示的社會保障卡進行核驗。任何個人不得冒用、偽造、變造、出借社會保障卡。對參保人員發(fā)生的長期護理服務(wù)費用不符合護理服務(wù)的客觀規(guī)律，或可能違反長期護理保險相關(guān)管理規(guī)定時，長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)可更改費用結(jié)付模式由實時結(jié)付改為手工報銷，期間經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，應(yīng)即時恢復(fù)實時結(jié)付。

（二）定點服務(wù)機構(gòu)管理。本市范圍內(nèi)能夠從事長期護理服務(wù)的醫(yī)院、護理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等符合醫(yī)養(yǎng)融合規(guī)劃的醫(yī)療機構(gòu)，各類具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、提供居家護理服務(wù)的其他服務(wù)機構(gòu)，均可向長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)申請，長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循公平、公正、公開的原則，按規(guī)定確定定點服務(wù)機構(gòu)。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點服務(wù)機構(gòu)實行協(xié)議管理，通過簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、支付標準和結(jié)算方式等內(nèi)容，實行分類管理；鼓勵定點服務(wù)機構(gòu)對失能人員近親屬開展護理實踐培訓(xùn)上崗，為其提供護理服務(wù)，切實減輕參保人員負擔(dān)。

（三）經(jīng)辦機構(gòu)管理。長期護理保險依托各地社保經(jīng)辦機構(gòu)進行經(jīng)辦管理，具體負責(zé)經(jīng)辦流程的制定、參保費用的籌集、失能等級評估的經(jīng)辦、定點服務(wù)機構(gòu)的管理、護理服務(wù)的日常監(jiān)管及費用結(jié)算等相關(guān)工作。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)控的前提下，社保經(jīng)辦機構(gòu)可委托第三方經(jīng)辦機構(gòu)參與長期護理保險政策宣傳與咨詢、失能等級評估工作的組織與經(jīng)辦、定點服務(wù)機構(gòu)管理、護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、待遇支付、費用結(jié)算等相關(guān)工作，充分發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用。

（四）信息管理。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)按照網(wǎng)上申報受理、服務(wù)實時監(jiān)控與費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求建設(shè)、管理與維護長期護理保險信息管理系統(tǒng)。定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按照長期護理保險信息管理的要求，將服務(wù)對象的基本情況、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時間和服務(wù)費用等數(shù)據(jù)信息及時上傳，實現(xiàn)長期護理保險申請、評估、經(jīng)辦、服務(wù)、結(jié)算和管理全過程的信息化。

（五）結(jié)算管理。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點服務(wù)機構(gòu)符合規(guī)定的護理費用，按待遇享受人員的護理服務(wù)形式、頻次、內(nèi)容等因素綜合確定支付標準，鼓勵市場競爭，逐步建立護理服務(wù)談判機制；實行費用預(yù)算管理，采取與服務(wù)形式和內(nèi)容相適應(yīng)的付費方式，鼓勵定點服務(wù)機構(gòu)優(yōu)先收治重度失能人員，并將重度失能人員的收治比例納入考核，提高基金使用效率。

（六）基金管理。長期護理保險基金參照現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行。基金單獨管理，?？顚Ｓ茫凑找?guī)定接受審計和社會的監(jiān)督。下列護理費用不納入長期護理保險基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從其他社會保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；在境外發(fā)生的；非定點服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員、護理服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員和參保人員存在違法違規(guī)行為，造成長期護理保險基金損失的，依照社會保險法和本市有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

七、工作要求

長期護理保險是多層次社會保障體系的重要組成部分，對于促進民生改善與社會和諧安定具有重要意義。各地、各部門要高度重視，加大推進、管理與監(jiān)督力度。

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)分工。各級政府要高度重視長期護理保險試點，建立部門聯(lián)動機制，做好本轄區(qū)內(nèi)相關(guān)實施工作。人社部門負責(zé)長期護理保險統(tǒng)一管理工作；民政部門負責(zé)規(guī)劃、統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)資源，加快養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位建設(shè)，推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，負責(zé)老年人生活護理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；財政部門負責(zé)長期護理保險相關(guān)資金保障、基金監(jiān)督和管理等工作；衛(wèi)計部門負責(zé)規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務(wù)資源，推動醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和家庭病床制度，落實護理性床位與治療性床位分類管理，負責(zé)長期護理保險中各類醫(yī)療護理服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)；物價部門負責(zé)長期護理服務(wù)的價格指導(dǎo)工作；編辦、審計、總工會、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，共同做好本辦法的實施工作；各街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）要配合做好轄區(qū)長期失能人員基礎(chǔ)信息管理、待遇申報受理和評定結(jié)果公示，以及所屬護理服務(wù)機構(gòu)的日常管理等工作。各部門要加強溝通協(xié)作，強化長期護理保險工作的指導(dǎo)和檢查，及時總結(jié)、評估試行過程中遇到的問題并及時向市政府報告。

（二）強化監(jiān)督，確保運行規(guī)范。長期護理保險主管部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)依托人社部門金保工程建立符合長期護理保險特點的經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評定復(fù)審機制，加強對基金籌集、評定復(fù)審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，確?；疬\行安全。

（三）做好銜接，提高保障水平。按照待遇不重復(fù)享受的原則，做好長期護理保險與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等其他社會保險制度的銜接，以及與困難殘疾人生活補貼、重度殘疾人護理補貼等相關(guān)政策的銜接等工作。做好分級診療、家庭醫(yī)生簽約等工作，提高對失能人員的保障和服務(wù)水平。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)與長期護理保險相銜接的保險產(chǎn)業(yè)，滿足參保人員多樣化、多層次的長期護理保障需求。

八、其他

本意見有關(guān)事項的具體實施辦法由人社部門會同相關(guān)部門另行制定。按照“試點先行、穩(wěn)妥推進”的原則，長期護理保險制度在武進區(qū)先行試點，適時擴大到全市范圍。試點地區(qū)可結(jié)合本地實際，根據(jù)本意見制定具體方案并組織實施。

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