各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門、各級衛(wèi)生健康部門：

為了貫徹落實國家、省局相關(guān)精神，依法管好用好醫(yī)?；?，更加有力地保障醫(yī)保基金安全，維護群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。從我市實際出發(fā)，制定《開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局        常州市衛(wèi)生健康委員會

2020年12月21日

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”工作方案

為貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會 關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的緊急通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕110號）要求，自發(fā)文之日起，至2021年1月31日，在全市范圍內(nèi)開展為期一個多月的定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”專項行動工作，集中打擊醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)住院、虛假住院等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

一、工作目標

加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務(wù)，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導(dǎo)向，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院、省關(guān)于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內(nèi)完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風(fēng)險。

二、工作內(nèi)容

（一）檢查對象

本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室。

（二）檢查方式

1. 組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。

2. 通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構(gòu)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，有針對性開展有因檢查。

（三）檢查內(nèi)容

1. 誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)保基金的行為。

2. 虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?

3. 其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復(fù)收費、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨?。

三、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領(lǐng)導(dǎo)，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。

（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內(nèi)類似問題、類似醫(yī)療機構(gòu)一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構(gòu)。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，責令退回醫(yī)?；?，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質(zhì)惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)責任人，要依職權(quán)分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”情況總結(jié)報告。

市醫(yī)保局聯(lián)系人：王力。電話：85686530，13961255566。

市衛(wèi)健委聯(lián)系人：薛暉。電話：85682623，13806119995。

附件：《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會 關(guān)于開展定點醫(yī)療機構(gòu)專項治理“回頭看”的緊急通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕110號）

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