醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，為進(jìn)一步提高參保人員醫(yī)療保障相關(guān)法治意識(shí)，引導(dǎo)各界參與打擊欺詐騙保工作，營造全社會(huì)共同維護(hù)基金安全的良好氛圍，市醫(yī)療保障部門定期向社會(huì)通報(bào)在監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)的典型案例。

案例一：定點(diǎn)零售藥店擅自拉網(wǎng)線刷卡騙取醫(yī)?；?

2020年9月，方正醫(yī)藥有限公司金壇東方店因原租賃的店面修建翻新，未到金壇區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案的情況下，擅自將網(wǎng)線接到原址隔壁新開的零售藥店進(jìn)行刷卡，按照常州市金壇區(qū)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，予以暫停醫(yī)保刷卡，責(zé)令限期整改。

案例二：定點(diǎn)零售藥店擅自變更營業(yè)地址

常州金壇國榮大藥房將經(jīng)營地址變更到方正醫(yī)藥有限公司金壇左鄰右里店的經(jīng)營地址后，在刷卡機(jī)未及時(shí)遷移的情況下，擅自使用“方正醫(yī)藥有限公司金壇左鄰右里店”的刷卡機(jī)繼續(xù)刷卡，按照常州市金壇區(qū)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定，予以暫停醫(yī)保刷卡，責(zé)令限期整改。

案例三：定點(diǎn)醫(yī)療門診部違規(guī)開診騙取醫(yī)?；?

常州市蘇盛醫(yī)療門診部在今年疫情防控期間，違反停診規(guī)定開展門診，并存在串換藥品現(xiàn)象，門診部上傳給醫(yī)保部門的結(jié)算數(shù)據(jù)量與醫(yī)保醫(yī)師實(shí)際工作量明顯不符。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回該門診部違規(guī)使用的醫(yī)?；?、處以違約金，合計(jì)20.6萬元，同時(shí)中止服務(wù)協(xié)議1個(gè)月，約談負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例四：定點(diǎn)零售藥店藥店以藥換藥、以藥換保健品騙取醫(yī)?；?

常州鴻善大藥房有限公司、恒泰人民（江蘇）大藥房連鎖有限公司常州百丈二店、恒泰人民（江蘇）大藥房連鎖有限公司常州橫順店、常州益生康健醫(yī)藥連鎖有限公司鄭陸大藥房、常州市千方大藥房有限公司、江蘇仁愛醫(yī)藥連鎖有限公司中海鳳凰店、江蘇海王星辰健康藥房連鎖有限公司常州彩虹城店、常州市武進(jìn)區(qū)鄭陸同和大藥房有限公司、常州市海海藥店有限公司、常州國仁大藥房有限公司、常州瑄健大藥房有限公司、常州精亦誠大藥房有限公司、常州市貼心大藥房有限公司鄰里分公司、常州市天一懷德藥店有限公司、常州市天佑大藥房有限公司等15家藥店分別存在以藥換藥、以藥換保健品、以藥換器械等違規(guī)刷卡、騙取醫(yī)保基金支出的情形。按照定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回上述定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用的醫(yī)?；稹⑻幰赃`約金，同時(shí)中止服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月，約談負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例五：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不核對(duì)患者身份直接刷卡結(jié)算騙取醫(yī)保基金

常州翠竹新村門診部、常州翠竹新村衛(wèi)生服務(wù)站在門診接診時(shí)，不主動(dòng)核對(duì)患者與就診所持醫(yī)?？ㄊ欠裆矸菪畔⒁恢?，出現(xiàn)患者使用家屬醫(yī)?？ㄟM(jìn)行輸液刷卡結(jié)算，騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用基金、處以違約金，合計(jì)1萬元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例六：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療騙取醫(yī)?；?

常州康瑞世紀(jì)醫(yī)院在收治住院病人的過程中，在對(duì)病人進(jìn)行氧氣吸入等治療時(shí)，存在過度醫(yī)療以騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椤０凑斩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用的醫(yī)?；稹⑻幰赃`約金，合計(jì)5.3萬元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

案例七：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收取診療項(xiàng)目騙取醫(yī)?；鹬С?

常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用。一是在進(jìn)行乳腺穿刺合并切除微小腫物時(shí)，違規(guī)以“開放性乳腺腫物切除術(shù)”進(jìn)行手術(shù)收費(fèi)；二是在已收取“全身麻醉”費(fèi)用的同時(shí)，另外收取“特殊氣管插管”費(fèi)用。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用的醫(yī)?；?、處以違約金，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。

以上7起典型案例，共涉及23家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，包含了三級(jí)公立醫(yī)院、民營門診部、連鎖藥店、單體藥店等各種類型。全市各地區(qū)醫(yī)保部門、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價(jià)格收費(fèi)行為，減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑瑢?shí)現(xiàn)基金監(jiān)管源頭治理。

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