各轄市區(qū)醫(yī)保局（分局）、財(cái)政局，市醫(yī)保中心：

市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合制定了《常州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局                 常州市財(cái)政局

2023年3月6日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

常州市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則

第一章  總 則

第一條 根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第735號(hào)）、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第5號(hào)）、《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》（2023年1月1日）等法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本細(xì)則。

第二條  自然人、法人或其他組織（以下簡(jiǎn)稱舉報(bào)人）向醫(yī)療保障行政部門(mén)反映涉嫌違法違規(guī)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、醫(yī)療救助基金、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。

違法違規(guī)使用大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。

第三條 違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為主要指《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》規(guī)定的違法違規(guī)行為，《常州市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《常州市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》《常州市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等明確的違約行為，以及其他法律法規(guī)禁止的行為。

第四條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)?shù)脑瓌t。

第二章  獎(jiǎng)勵(lì)條件及標(biāo)準(zhǔn)

第五條  獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人需同時(shí)符合下列條件：

（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；

（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門(mén)掌握；

（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；

（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的必備條件。

第六條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：

（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門(mén)工作人員或者受醫(yī)療保障部門(mén)委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員;

（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為;

（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào);

（四）舉報(bào)人身份無(wú)法確認(rèn)或者無(wú)法與舉報(bào)人取得聯(lián)系;

（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序;

（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。

第七條 對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，根據(jù)舉報(bào)證據(jù)確鑿程度和線索價(jià)值，將舉報(bào)分為以下兩個(gè)等級(jí)：

一級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)和線索，并提供直接證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)相符。

二級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)或線索，并提供部分證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。

第八條  按照舉報(bào)有功等級(jí)、查實(shí)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的案值，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)金額分檔計(jì)算：一級(jí)按2%獎(jiǎng)勵(lì)，二級(jí)按1%獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)金額最低200元（不足200元的補(bǔ)足200元），最高不超過(guò)20萬(wàn)元。

第三章 舉報(bào)線索處理

第九條  常州市醫(yī)療保障行政部門(mén)統(tǒng)一管理全市舉報(bào)線索，各轄市區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)和市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管轄機(jī)構(gòu)舉報(bào)線索查辦。舉報(bào)線索涉及多個(gè)轄市區(qū)的，由常州市醫(yī)療保障行政部門(mén)統(tǒng)籌查辦，相關(guān)轄市區(qū)分擔(dān)獎(jiǎng)勵(lì)資金。舉報(bào)線索受理及處理情況，通過(guò)全省醫(yī)療保障基金舉報(bào)投訴平臺(tái)全過(guò)程記錄。

第十條  舉報(bào)人可由本人或委托他人采取撥打全省統(tǒng)一的12393熱線、各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)舉報(bào)電話、登錄“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，向各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)實(shí)名舉報(bào)違法違規(guī)線索。舉報(bào)受理單位應(yīng)當(dāng)做好舉報(bào)信息記錄。當(dāng)面舉報(bào)的，由舉報(bào)人簽字確認(rèn)。

第十一條  舉報(bào)線索按以下程序處理：

（一）線索整理、分發(fā)。受理部門(mén)對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行初審，將屬于受理范圍的線索報(bào)常州市醫(yī)療保障行政管理部門(mén)；對(duì)不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)線索，應(yīng)自接到舉報(bào)后2個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見(jiàn)，并說(shuō)明原因。常州市醫(yī)療保障行政部門(mén)將舉報(bào)線索編號(hào)歸檔，在接到舉報(bào)后5個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)，并將決定立案調(diào)查的舉報(bào)線索，通過(guò)全省醫(yī)療保障基金舉報(bào)投訴平臺(tái)分發(fā)給相關(guān)醫(yī)療保障部門(mén)辦理。

（二）線索查辦。相關(guān)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自舉報(bào)受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢；情況復(fù)雜的，經(jīng)常州市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)；特別重大案件，經(jīng)常州市醫(yī)療保障行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。相關(guān)醫(yī)療保障部門(mén)深入核查舉報(bào)線索，形成調(diào)查處理報(bào)告，提出處理建議。

（三）獎(jiǎng)勵(lì)資格審定。溧陽(yáng)市局、各地分局負(fù)責(zé)本地舉報(bào)線索獎(jiǎng)勵(lì)資格審定，不符合具備獎(jiǎng)勵(lì)條件的，不予獎(jiǎng)勵(lì)；符合舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)條件的，按標(biāo)準(zhǔn)核定獎(jiǎng)勵(lì)金額；將調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)給舉報(bào)人。

（四）獎(jiǎng)勵(lì)兌付。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)發(fā)放。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國(guó)庫(kù)集中支付規(guī)定辦理。

第十二條 多人多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下原則發(fā)放：

（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；

（二）兩名以上舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，獎(jiǎng)勵(lì)最先舉報(bào)人；

（三）兩名以上舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。

第十三條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起2個(gè)月內(nèi)領(lǐng)取，可現(xiàn)場(chǎng)或銀行轉(zhuǎn)賬領(lǐng)取。實(shí)行實(shí)名領(lǐng)取，提供本人身份證號(hào)碼、銀行卡號(hào)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書(shū)、舉報(bào)人和受委托人的有效身份證明。

舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。

聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。

第四章 其 他

第十四條  設(shè)立市、轄市區(qū)兩級(jí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金，納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，實(shí)行?？顚Ｓ茫匆蠼邮軐徲?jì)。

第十五條  醫(yī)療保障行政部門(mén)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，發(fā)現(xiàn)存在不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。

第十六條  本細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金損失額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。

第十七條 各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

第十八條  本細(xì)則由常州市醫(yī)療保障局、財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行，《關(guān)于明確常州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（常醫(yī)保發(fā)（2019〕4號(hào)）同時(shí)廢止。

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