各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），市稽查支隊(duì)，市社保中心，各有關(guān)單位：

加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，用好百姓救命錢，是醫(yī)療保障部門的重要職責(zé)。為了貫徹落實(shí)國家、省有關(guān)精神，從源頭加強(qiáng)防控、維護(hù)基金安全的要求，從我市實(shí)際出發(fā)，制定《常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管源頭治理工作方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2020年5月22日

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管源頭治理工作方案

為貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金監(jiān)管源頭治理工作方案》，從源頭上防范醫(yī)?；鹆魇?，更加有力地保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人員權(quán)益，在省局統(tǒng)一部署下，于5月份起，在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管源頭治理。

一、工作目標(biāo)

堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，通過組織實(shí)施基金監(jiān)管源頭治理，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，堵塞醫(yī)保管理漏洞，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合理合規(guī)使用醫(yī)保基金的主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，共同筑牢基金安全防線。

二、具體措施

（一）全方位展開宣傳培訓(xùn)工作。以“集中宣傳月”為抓手，整合資源、創(chuàng)新方式，精心組織，開展全方位宣傳培訓(xùn)工作。一是針對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的不同特點(diǎn)，有側(cè)重地開展診療規(guī)范、收費(fèi)規(guī)定以及醫(yī)保政策等知識(shí)的宣傳培訓(xùn)，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理層及其工作人員提供規(guī)范合理醫(yī)療服務(wù)行為的能力，減少其因?qū)φ卟焕斫舛l(fā)生的違法違規(guī)行為。計(jì)劃公立二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，分別組織1-2次。二是以案說法，結(jié)合查處的典型案例，宣傳欺詐騙取醫(yī)?；鸬膰?yán)重后果，明確欺詐騙?！案邏壕€”，達(dá)成“不敢騙、不能騙、不想騙”的思想共識(shí)。三是對全市基金監(jiān)管隊(duì)伍開展有針對性輪訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)基金監(jiān)管法律法規(guī)、違法違規(guī)典型案例、查處方式方法等，快速提高監(jiān)管隊(duì)伍業(yè)務(wù)能力。

（二）按步驟推進(jìn)自查自糾活動(dòng)。5-6月份，按照省醫(yī)保局統(tǒng)一布置的問題清單，完成市、區(qū)兩級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾全覆蓋。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查自糾以內(nèi)控制度、政策執(zhí)行、協(xié)議管理、結(jié)算控制、稽核監(jiān)管及財(cái)務(wù)管理等方面為重點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以構(gòu)成欺詐騙保的常見行為等重點(diǎn)同步開展自查自糾。7月15日前，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回自查自糾期間發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用的醫(yī)?；?，落實(shí)整改措施，做出不再違規(guī)的書面承諾；其中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照省醫(yī)保局規(guī)定樣式，報(bào)送自查自糾工作報(bào)告。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)自查自糾發(fā)現(xiàn)的問題，剖析原因、明確措施、建章立制、規(guī)范工作，并報(bào)送自查自糾工作報(bào)告。

（三）有重點(diǎn)組織自查自糾抽查復(fù)查。7-8月份，從市稽查支隊(duì)和全市稽核人員中抽取專業(yè)骨干力量，組成檢查隊(duì)伍，有重點(diǎn)地對區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查復(fù)查，抽查復(fù)查比例不低于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的10%，其中三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不少于2家。同時(shí)，配合省局、國家局做好抽查和飛行檢查工作。

三、工作要求

各地醫(yī)療保障部門要高度重視，建立基金監(jiān)管源頭治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)動(dòng)員，有序推進(jìn)。市社保中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)，按規(guī)定開展自查自糾工作。市局基金監(jiān)督處牽頭，會(huì)同各部門，督促指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾、宣傳培訓(xùn)等活動(dòng)，建立健全醫(yī)保費(fèi)用信息披露機(jī)制，按規(guī)定披露門急診次均醫(yī)療費(fèi)用、次均住院醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用等醫(yī)保運(yùn)行重點(diǎn)指標(biāo)。

附件：江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管源頭治理工作方案》的通知（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號(hào)）

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