各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開區(qū)管委會(huì)，市各委辦局，市各直屬單位：
《關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
常州市人民政府辦公室
2022年12月21日
（此件公開發(fā)布）
關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)）等文件精神，進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好地保障職工醫(yī)保參保人員門診待遇，切實(shí)減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
（一）工作目標(biāo)。
認(rèn)真落實(shí)黨中央、省委、市委關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，進(jìn)一步健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，提高基金使用效率，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
?。ǘ┗驹瓌t。
堅(jiān)持保障基本，加強(qiáng)統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過(guò)渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，完善門診共濟(jì)保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，促進(jìn)醫(yī)療資源均衡布局，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。
二、主要措施
（一）提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。
自2023年1月1日起，一個(gè)年度內(nèi)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇的合規(guī)費(fèi)用（包括甲類和乙類范圍內(nèi)費(fèi)用，不含已享受其他統(tǒng)籌待遇的費(fèi)用，下同）起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員降低至600元，退休人員降低至400元，其中中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用限額在職人員提高至9000元、退休人員提高至10000元、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人提高至11000元；對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，在職人員、退休人員、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至80%、85%、90%；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至70%、75%、80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高至60%、65%、70%。參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)降低20個(gè)百分點(diǎn)。參保人員急診搶救、在本市指定?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)、異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。在全省統(tǒng)一建設(shè)的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)完成部署并具備執(zhí)行條件后，參保人員可憑開通普通門診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)流轉(zhuǎn)的處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用普通門診統(tǒng)籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。
（二）改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。
自2023年1月1日起，在職人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，按月劃入；退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照2022年12月本人個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)確定（2023年新增退休人員以本人初始養(yǎng)老金為計(jì)入基數(shù)、計(jì)入比例不變），按月定額劃入。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人）個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
?。ㄈ┮?guī)范職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍。
個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。個(gè)人賬戶資金也可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，以及用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等費(fèi)用的支出。
?。ㄋ模┮?guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障。
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范我市門診慢性病、特殊病保障范圍。將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入門診慢性病保障范圍，對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。
?。ㄎ澹┨岣呗毠めt(yī)保統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額。
自2023年1月1日起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和門診特殊病的年度合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額由15萬(wàn)元提高至50萬(wàn)元。參保人員發(fā)生的超過(guò)15萬(wàn)元至50萬(wàn)元以內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對(duì)在職人員、退休人員、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人分別按95%、96%、100%比例支付；超過(guò)50萬(wàn)元的合規(guī)費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金亦按上述比例支付。
?。┱{(diào)整職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策。
自2023年1月1日起，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策作如下調(diào)整：
1. 降低個(gè)人繳費(fèi)比例。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金調(diào)整為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同籌集。其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金原則上按上年度統(tǒng)籌基金收入的1.5%劃轉(zhuǎn)；個(gè)人繳納部分由個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%。個(gè)人繳納部分直接從參保人員個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)，無(wú)個(gè)人賬戶的參保人員，按本人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.2%在繳納醫(yī)保費(fèi)時(shí)同步繳納或按本人基本養(yǎng)老金（自2023年1月1日起按本人2022年12月基本養(yǎng)老金水平，其中2023年新增退休人員按本人初始養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)，自2024年1月1日起按統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平）的0.2%繳納。
2. 提高門診費(fèi)用基金支付比例。一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生超過(guò)11000元，且在10萬(wàn)元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例由50%提高至60%，對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的首診、轉(zhuǎn)診規(guī)定與職工普通門診統(tǒng)籌一致。
3. 擴(kuò)大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍，職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)保費(fèi)全額由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金列支。
三、配套機(jī)制
?。ㄒ唬﹥?yōu)化健康服務(wù)供給。
加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范長(zhǎng)期處方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)等管理措施，補(bǔ)齊服務(wù)短板，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。加快建設(shè)分級(jí)診療體系，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診行為，建立首轉(zhuǎn)診綠色通道，三級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)行多種方式預(yù)約診療，引導(dǎo)基層首診，社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診治。強(qiáng)化慢性病綜合防控和傷害預(yù)防干預(yù)，建立完善慢性病健康管理制度和管理體系，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，優(yōu)化智慧醫(yī)療服務(wù)流程，引導(dǎo)重心下移、資源下沉。
（二）優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)。
積極推進(jìn)國(guó)家談判藥品、集中帶量采購(gòu)藥品落地，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用國(guó)家基本藥物、集中帶量采購(gòu)藥品。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店自愿參加國(guó)家和省藥品集中帶量采購(gòu)。擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付覆蓋面，拓展核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)身份認(rèn)證、醫(yī)保支付“一站式”結(jié)算。推進(jìn)“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)先診療后結(jié)算。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！本€上結(jié)算管理新服務(wù)模式，積極探索信息共享，實(shí)現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務(wù)。提升異地就醫(yī)運(yùn)行質(zhì)效，擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。
（三）加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度。
推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度建設(shè)，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)主管部門監(jiān)管職責(zé)和相關(guān)部門職責(zé)范圍內(nèi)的監(jiān)管責(zé)任，督促指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)和服務(wù)，把合理用藥、規(guī)范診療情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開的重要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)事前事中事后全鏈條監(jiān)管，堵塞監(jiān)管漏洞。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，將門診統(tǒng)籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核范圍。健全門診費(fèi)用智能監(jiān)控手段，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控疑點(diǎn)早發(fā)現(xiàn)和早處理。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處理力度，加強(qiáng)行刑銜接，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。
?。ㄋ模┩晟婆c門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。
按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理。完善門診費(fèi)用醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合各類門診待遇特點(diǎn)，探索按人頭付費(fèi)、按疾病診斷分組付費(fèi)、按區(qū)域或按醫(yī)藥機(jī)構(gòu)類型績(jī)效評(píng)價(jià)付費(fèi)等多種付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)門診、住院費(fèi)用支付方式改革閉環(huán)。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參與總額預(yù)算編制工作的協(xié)商談判機(jī)制，結(jié)合我市縣域醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域預(yù)算與機(jī)構(gòu)預(yù)算相結(jié)合的門診費(fèi)用預(yù)算管理，切實(shí)提升醫(yī)保基金支付的科學(xué)性、規(guī)范性和公開透明度。
四、組織實(shí)施
?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各級(jí)政府要高度重視做好本地區(qū)內(nèi)組織實(shí)施工作，確保改革工作平穩(wěn)推進(jìn)。市醫(yī)保、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、人社等相關(guān)部門要落實(shí)部門職責(zé)，建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、細(xì)致謀劃、穩(wěn)妥推進(jìn)，抓好工作落實(shí)，確保改革目標(biāo)任務(wù)按期完成。
（二）注重宣傳引導(dǎo)。
加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，豐富宣傳手段，創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀改革相關(guān)政策。大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，充分宣傳改革后對(duì)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。積極主動(dòng)回應(yīng)公眾關(guān)切，引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，營(yíng)造良好的輿論氛圍。
?。ㄈ┘訌?qiáng)評(píng)估監(jiān)測(cè)。
健全評(píng)估監(jiān)測(cè)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)改革實(shí)施情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)分析，注重改革實(shí)施不同階段對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用以及基金收支預(yù)算的影響，加強(qiáng)評(píng)估監(jiān)測(cè)結(jié)果的綜合運(yùn)用，市醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門按照國(guó)家、省規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，適時(shí)調(diào)整完善相關(guān)政策措施。
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