各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、常州經(jīng)開區(qū)社會(huì)事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

為貫徹執(zhí)行《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于做好國家醫(yī)保談判藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遴選工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號(hào)）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于公布國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨(dú)支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕46號(hào)）等文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）用藥保障的有關(guān)事項(xiàng)明確如下：

一、總體要求

堅(jiān)持以人民為中心的理念，堅(jiān)持公平可及，健全完善我市國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店“雙通道”用藥保障機(jī)制，滿足國談藥供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，確保符合用藥政策的參?；颊哔I得到、用得上、可報(bào)銷，進(jìn)一步提升廣大參保患者的獲得感和安全感。在確?；鸢踩那疤嵯?，進(jìn)一步完善國談藥醫(yī)保待遇保障政策，加強(qiáng)國談藥用藥流程管理，保證參保人員購藥便捷、用藥安全，進(jìn)一步提升我市國談藥供應(yīng)保障水平。

二、實(shí)施分類管理，完善待遇政策

根據(jù)省醫(yī)保部門規(guī)定，我市對(duì)國談藥施行“雙通道”和常規(guī)乙類分類管理，并結(jié)合我市實(shí)際制定醫(yī)保待遇保障政策。

（一）“雙通道”管理藥品。我市“雙通道”藥品管理范圍及單獨(dú)支付藥品品種統(tǒng)一執(zhí)行省醫(yī)保部門公布的國談藥雙通道管理及單獨(dú)支付藥品名錄（見附件）并根據(jù)省醫(yī)保部門調(diào)整情況及時(shí)更新。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店使用單獨(dú)支付藥品，一個(gè)自然年度內(nèi)，不計(jì)起付線，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）基金根據(jù)國家談判價(jià)、省定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)行藥品目錄內(nèi)同一通用名及劑型的藥品低于國家談判價(jià)、省定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際價(jià)格），按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%支付，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)按5:1分擔(dān)，其他費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。我市現(xiàn)有藥品目錄中如被納入單獨(dú)支付品種的，統(tǒng)一按單獨(dú)支付政策執(zhí)行，同步調(diào)整出原待遇用藥范圍。醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整單獨(dú)支付藥品的基金支付比例等標(biāo)準(zhǔn)。

參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在參保地相應(yīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到市外就醫(yī)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例在參保地相應(yīng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)；在市外非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的單獨(dú)支付藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不予支付。

除納入單獨(dú)支付的藥品外，其他“雙通道”管理藥品，執(zhí)行我市現(xiàn)行政策，實(shí)行參?；颊咴趪勊幎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店購藥待遇一致。

（二）常規(guī)乙類管理藥品。非雙通道管理國談藥按常規(guī)乙類藥品管理，按規(guī)定納入我市相關(guān)醫(yī)保待遇政策。

三、建立國談藥供應(yīng)“雙通道”，提升供應(yīng)保障水平

建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店互為補(bǔ)充形成供應(yīng)保障合力的國談藥“雙通道”用藥保障機(jī)制，建立健全國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)適度競爭、規(guī)范管理、優(yōu)進(jìn)劣汰，提高國談藥的可及性和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

市醫(yī)療保障部門堅(jiān)持“公開、公平、公正”的原則，按照布局合理、購藥方便的要求，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)確定為國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國談藥定點(diǎn)零售藥店，原則上各轄市（區(qū)）域內(nèi)國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店至少各1家，確保市域內(nèi)國談藥保障全覆蓋。按照“行政隸屬+屬地管理”原則，各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與確認(rèn)及遴選的國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂國談藥用藥保障服務(wù)協(xié)議。市醫(yī)療保障行政部門將全市國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單報(bào)省醫(yī)保局備案，省醫(yī)保局統(tǒng)一對(duì)社會(huì)公布。

我市國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店分別采用確認(rèn)制和擇優(yōu)遴選制確定。

（一）國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)。凡我市具備相應(yīng)診療技術(shù)的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按功能定位和臨床需求，能夠承擔(dān)國談藥用藥申請(qǐng)、診療服務(wù)、藥品供應(yīng)、注射治療和藥品保管等相關(guān)工作，自覺遵守醫(yī)療保障各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，經(jīng)市醫(yī)療保障部門與市衛(wèi)生健康部門聯(lián)合評(píng)估后確定。

（二）國談藥定點(diǎn)零售藥店的遴選。堅(jiān)持公開、公平、公正原則，根據(jù)省醫(yī)保部門統(tǒng)一制定的國談藥定點(diǎn)零售藥店遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，首批將符合條件的我市特藥定點(diǎn)零售藥店優(yōu)先納入國談藥定點(diǎn)零售藥店。綜合考慮我市人口分布和參?；颊呔歪t(yī)便捷等因素，不斷完善我市國談藥定點(diǎn)零售藥店的遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、安全供應(yīng)并且滿足對(duì)所售藥品已實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店擇優(yōu)納入國談藥定點(diǎn)零售藥店。建立健全國談藥定點(diǎn)零售藥店退出機(jī)制，適度競爭、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)調(diào)整。具體遴選方法另行公布。

（三）規(guī)范國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。經(jīng)確認(rèn)的國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)功能定位和臨床需求，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)：

1. 建立院內(nèi)國談藥進(jìn)院綠色通道，做到按需配備、應(yīng)采盡采，保證臨床用藥供應(yīng)。

2. 嚴(yán)格遵守臨床用藥管理政策和規(guī)范，履行提供規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、保障患者用藥和確保用藥安全的主體責(zé)任。

3. 完善院內(nèi)國談藥管理制度，建立院內(nèi)國談藥專人負(fù)責(zé)制，明確管理負(fù)責(zé)人、聯(lián)絡(luò)人，并報(bào)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。明確院內(nèi)國談藥處方全程服務(wù)（包括供藥、用藥指導(dǎo)、注射、觀察及回訪等）管理要求。建立“雙通道”國談藥責(zé)任醫(yī)師制度，責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)國談藥使用、不良反應(yīng)處理和用藥指導(dǎo)等工作并做好相應(yīng)臺(tái)賬。

4. 對(duì)“雙通道”國談藥采取專區(qū)、專人管理。院內(nèi)藥房設(shè)置“雙通道”國談藥管理專區(qū)，指定專人管理，負(fù)責(zé)接收定點(diǎn)零售藥店配送藥品，建設(shè)與國談藥儲(chǔ)存相適應(yīng)的倉儲(chǔ)環(huán)境（包括冷鏈設(shè)備）并妥善安全保管相關(guān)藥品。建立院內(nèi)“雙通道”藥品領(lǐng)用登記制度并做好臺(tái)賬。院內(nèi)“雙通道”國談藥專區(qū)張貼顯著標(biāo)識(shí)。

5. 配合做好“雙通道”國談藥信息系統(tǒng)建設(shè)，保證院內(nèi)信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)相互聯(lián)接，責(zé)任醫(yī)師開具的“雙通道”國談藥處方在“雙通道”國談藥信息系統(tǒng)流轉(zhuǎn)，并按規(guī)定做好其他需要在信息系統(tǒng)登記的信息。

6. 完善院內(nèi)國談藥管理績效考核制度，不得以醫(yī)保付費(fèi)方法、總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比、次均費(fèi)用等為由影響國談藥配備，保證臨床供應(yīng)。

市醫(yī)保部門將國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行國談藥政策情況納入年度綜合考核，對(duì)積極提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障國談藥供應(yīng)情況優(yōu)良的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置加分項(xiàng)，優(yōu)先評(píng)優(yōu)評(píng)先，提高信用等級(jí)，并與醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算掛鉤。

（四）規(guī)范國談藥定點(diǎn)零售藥店管理。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立國談藥管理制度，落實(shí)存儲(chǔ)、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，建立藥品質(zhì)量安全全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，確保安全供藥。建立“雙通道”藥品供應(yīng)專區(qū)專柜專人管理，定點(diǎn)零售藥店需由副總或以上職務(wù)人員專門負(fù)責(zé)“雙通道”國談藥管理。按規(guī)定配備與“雙通道”藥品儲(chǔ)存要求相適應(yīng)的倉儲(chǔ)環(huán)境及冷鏈運(yùn)輸條件。建立專門的冷鏈配送機(jī)制，將需冷鏈配送的“雙通道”國談藥品配送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房專區(qū)，并做好藥品交接登記，確?！半p通道”國談藥藥品質(zhì)量安全。供應(yīng)品種應(yīng)盡量覆蓋“雙通道”國談藥品種。配合做好“雙通道”國談藥信息系統(tǒng)建設(shè)，保證與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、“雙通道”國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)接，嚴(yán)格按照信息系統(tǒng)傳輸?shù)奶幏绞鬯?，并按?guī)定做好相應(yīng)藥品信息登記。嚴(yán)格遵守藥品管理法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國談藥價(jià)格規(guī)定，不得以超過國家談判約定的支付標(biāo)準(zhǔn)銷售。

市醫(yī)保部門將國談藥定點(diǎn)零售藥店履行國談藥政策情況納入年度綜合考核，對(duì)積極提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保障國談藥供應(yīng)情況優(yōu)良的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置加分項(xiàng)，優(yōu)先評(píng)優(yōu)評(píng)先，提高信用等級(jí)，優(yōu)先擴(kuò)展醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的業(yè)務(wù)范圍，并逐步實(shí)現(xiàn)與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。

四、加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)管

（一）實(shí)行“三定”管理?！半p通道”管理藥品實(shí)行“三定”管理，即定國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定國談藥定點(diǎn)零售藥店、定國談藥醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，單獨(dú)支付的藥品在“三定”管理的基礎(chǔ)上，實(shí)行患者就醫(yī)取藥實(shí)名制管理?！叭ā泵麊螆?bào)省醫(yī)保局備案，全省范圍內(nèi)共享互認(rèn)。

（二）優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行省醫(yī)保部門制定的《國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨(dú)支付藥品經(jīng)辦規(guī)程》。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，使用省統(tǒng)一部署的處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通，保證電子處方順暢流轉(zhuǎn)。參?；颊哔徦帟r(shí)僅需支付按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。綜合考慮國談藥實(shí)際用藥情況，合理調(diào)整國談藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)，不將單獨(dú)支付藥品納入醫(yī)?？傤~控制范圍。在有效管控風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，探索推進(jìn)將“雙通道”管理藥品納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

（三）加大監(jiān)管力度。以處方流轉(zhuǎn)為核心，落實(shí)“三定”、可追溯、實(shí)名制管理等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥資格審核、待遇準(zhǔn)入、復(fù)查評(píng)估、支付管理以及責(zé)任醫(yī)師監(jiān)督等全流程閉環(huán)監(jiān)管。細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，引入智能監(jiān)控，嚴(yán)厲打擊“雙通道”領(lǐng)域套騙取醫(yī)保資金的行為，嚴(yán)格按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》作出處罰。加強(qiáng)國談藥保障情況的監(jiān)測(cè)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)特別是國談藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行國家醫(yī)保政策情況、規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)行為、國談藥供應(yīng)保障等與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)、年度綜合考核、醫(yī)?；鸾Y(jié)算關(guān)聯(lián)。

五、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)

做好國談藥落地工作是落實(shí)黨中央、國務(wù)院“將更多救急救命好藥納入醫(yī)?！边@一重大決策部署的具體體現(xiàn)，涉及廣大參保患者切身利益，各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要提高政治站位，統(tǒng)一思想、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、周密部署、扎實(shí)推進(jìn)，以高度負(fù)責(zé)的精神，增強(qiáng)工作主動(dòng)性，做好國談藥落地的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和組織實(shí)施工作，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)人民健康福祉。

本通知自2021年8月1日起執(zhí)行。

附件：國家醫(yī)保談判藥品雙通道管理及單獨(dú)支付藥品名錄

常州市醫(yī)療保障局         常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2021年7月22日

（此件公開發(fā)布）

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