各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)療保障分局、市醫(yī)保中心、市稽查支隊(duì)，各有關(guān)單位：

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作，維護(hù)基金安全，提高基金使用效率，結(jié)合我市實(shí)際，制定《常州醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的意見（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局

2020年12月24日

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的意見（試行）

為深入貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┦褂玫谋O(jiān)督管理工作，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，按照基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌總體部署，結(jié)合常州實(shí)際，現(xiàn)就加強(qiáng)全市醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理工作提出如下實(shí)施意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展理念，把維護(hù)醫(yī)?；鸢踩鳛槿懈骷夅t(yī)療保障部門（以下簡稱“醫(yī)保部門”）的首要政治任務(wù)。按照市級統(tǒng)籌的總體要求，著力構(gòu)建全市完整統(tǒng)一的全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理機(jī)制，并逐步形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方面監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。在此基礎(chǔ)上，協(xié)同推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)，不斷提高人民群眾獲得感，有力促進(jìn)全市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

二、明確監(jiān)管重點(diǎn)

醫(yī)?；鸨O(jiān)管是指對職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、長期護(hù)理（照護(hù)）保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險以及其他醫(yī)療保障資金的征收管理、專戶管理、使用管理等全過程、全鏈條進(jìn)行的監(jiān)督。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，征收管理、專戶管理等的監(jiān)管工作由各級醫(yī)保部門會同稅務(wù)、財政、人民銀行、審計等相關(guān)部門依據(jù)按照各自工作職責(zé)執(zhí)行。

本意見所指的基金監(jiān)管是指醫(yī)?；鹪谑褂霉芾磉^程中的監(jiān)管。其監(jiān)管對象主要包括參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其中，各級醫(yī)療保障行政部門（以下簡稱“醫(yī)保行政部門”）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的綜合管理工作，對本行政區(qū)域醫(yī)?；饘?shí)施行政監(jiān)督。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）依據(jù)法律法規(guī)以及服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策制度情況實(shí)施稽核以及異地就醫(yī)費(fèi)用的就醫(yī)地核查工作。

三、完善監(jiān)管體系

加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)督管理體系。厘清各監(jiān)督管理部門職責(zé)分工，理順行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，堅(jiān)持統(tǒng)籌推進(jìn)，體現(xiàn)側(cè)重差異，加強(qiáng)工作銜接。

（一）明確職責(zé)分工。按照市級統(tǒng)籌總體原則，全市建立協(xié)同一體的基金監(jiān)管體系，做好事權(quán)職責(zé)劃分，明確市及轄市區(qū)醫(yī)保行政部門、市醫(yī)保稽查支隊(duì)以及各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職權(quán)范圍。其中：

市醫(yī)保行政部門統(tǒng)一扎口全市基金監(jiān)管工作，負(fù)責(zé)全市域醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的綜合管理，統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管年度工作方案，負(fù)責(zé)行政執(zhí)法、行刑銜接的指導(dǎo)協(xié)調(diào)等工作。

市醫(yī)?；橹ш?duì)作為醫(yī)療保障行政執(zhí)法機(jī)構(gòu)，受市醫(yī)保行政部門委托開展行政執(zhí)法工作，負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬木唧w工作，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)協(xié)調(diào)各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門開展行政執(zhí)法工作。

各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)做好本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保行政執(zhí)法工作，并按照全市統(tǒng)一部署，協(xié)同配合做好飛行檢查、交叉檢查、專項(xiàng)檢查等其他相關(guān)行政執(zhí)法工作。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)基金管理權(quán)限，按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法及服務(wù)協(xié)議等規(guī)章，以“行政隸屬+屬地管理”為原則，分級負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂玫娜粘；藱z查工作。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全全市統(tǒng)一的稽核規(guī)程和內(nèi)控管理制度，并統(tǒng)籌指導(dǎo)各轄市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基金稽核檢查工作。

（二）明確行政監(jiān)管與協(xié)議管理關(guān)系。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理要求開展日?；藱z查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員等通過虛構(gòu)診療或售藥服務(wù)、偽造票據(jù)、串換收費(fèi)、違規(guī)辦理醫(yī)療保障待遇等行為，涉嫌構(gòu)成欺詐騙取醫(yī)?；鸬?，應(yīng)及時通報同級醫(yī)保行政部門，視具體情形，由行政部門作出是否行政立案或按協(xié)議處理決定。若對案件定性存在爭議，可提請上級行政部門裁定。市稽查支隊(duì)、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門在行政執(zhí)法過程中，對不足以構(gòu)成行政處罰情形的，需及時移交同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議進(jìn)行處理。

（三）明確案件（線索）管理規(guī)范。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議進(jìn)行日常檢查中發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在重大違約行為或可能引起輿論關(guān)注的重大案件（線索）要及時報同級醫(yī)保行政部門，并視情報上級醫(yī)保行政部門。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已按協(xié)議處理的涉案金額5萬元以上（含5萬元）的案件，在作出處理的3日內(nèi)，經(jīng)同級醫(yī)保行政部門審核后，報市醫(yī)保行政部門備案。市稽查支隊(duì)、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門在行政案件結(jié)案后3個工作日內(nèi)按上述要求報送。

四、健全監(jiān)管制度

按照市級統(tǒng)籌總體部署，進(jìn)一步健全基金監(jiān)督管理制度，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“案件管理、檢查方式、協(xié)議管理、舉報獎勵、內(nèi)控管理、智能監(jiān)控”六統(tǒng)一。同時，綜合運(yùn)用信用懲戒、社會監(jiān)督等多種手段，提升監(jiān)管效能，形成政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。

（一）建立案件管理制度。建立健全全市統(tǒng)一的案件“來源、受理、交辦、處理、上報、反饋”全流程閉環(huán)管理制度。由市醫(yī)保行政部門統(tǒng)一對外公布欺詐騙保舉報電話，扎口受理舉報線索和接受上級交辦的案件線索。建立全市一體化的案件管理信息平臺，建立規(guī)范的案件（線索）受理、交辦、核查、處理、反饋等工作流程和機(jī)制。同時，建立健全案件要情報告制度，明確重大案件（案件）報告時限和報送要件（包括發(fā)現(xiàn)過程、違約違規(guī)違法事實(shí)、處理結(jié)果及處理依據(jù)等）。

（二）完善監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查、明察暗訪等相結(jié)合的多形式檢查制度，確保執(zhí)法規(guī)范。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查模式，建立健全基金監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫和檢查對象名錄庫，制定隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單和隨機(jī)抽查工作細(xì)則，明確檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計以及紀(jì)委監(jiān)委等部門的聯(lián)動，開展聯(lián)合檢查，形成監(jiān)管合力。積極引入會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方機(jī)構(gòu)，參與基金監(jiān)管，充實(shí)監(jiān)管力量，提升監(jiān)管專業(yè)性、精準(zhǔn)性和效益性。

（三）深化智能監(jiān)控制度。加快實(shí)施常州市“智慧醫(yī)?！惫こ探ㄔO(shè)，嚴(yán)格落實(shí)政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求，做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接，加強(qiáng)部門信息交換和共享。構(gòu)建全市一體化的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管平臺，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和審核，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控能力。逐步開展藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存實(shí)時管理。逐步實(shí)現(xiàn)視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)運(yùn)用市域內(nèi)全覆蓋。

（四）健全協(xié)議管理制度。落實(shí)“放管服”改革要求，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃研究，根據(jù)參保人員醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療保障能力，合理配置各類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。不斷完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，強(qiáng)化分級分類管理，針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬奶攸c(diǎn)，及時簽訂補(bǔ)充協(xié)議，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。探索建立并完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理和退出機(jī)制。將監(jiān)管對象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，加大對醫(yī)師、藥師等重點(diǎn)從業(yè)人員的監(jiān)管，建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機(jī)制，推進(jìn)監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。

（五）健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度。遵循“服務(wù)便民、經(jīng)辦快捷、運(yùn)行高效、風(fēng)險可控”的原則，按照市級統(tǒng)籌經(jīng)辦體系改革總體要求，優(yōu)化內(nèi)部機(jī)構(gòu)，明確各職能科室的職能職責(zé)，構(gòu)建相互制約、相互監(jiān)督的組織體系。建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。著力規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，優(yōu)化操作流程，充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)對經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督控制，建立風(fēng)險管控制度、責(zé)任追究制度。

（六）健全舉報獎勵制度。進(jìn)一步暢通舉報渠道，建立健全舉報線索管理制度，加強(qiáng)舉報線索受理、核查、處理、反饋等流程信息化管理，一般舉報線索應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦理完畢，特殊舉報線索辦結(jié)時限不得超過6個月。嚴(yán)格落實(shí)國家和省舉報獎勵制度，依法依規(guī)對舉報人予以獎勵，獎勵額度全市按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并確保及時兌現(xiàn)獎勵資金。強(qiáng)化隱私保護(hù)，切實(shí)保障舉報人信息安全，促進(jìn)群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

（七）建立信用管理制度。加強(qiáng)與信用部門的合作，全面落實(shí)《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》，推行分類懲戒機(jī)制，推進(jìn)信用聯(lián)合懲戒。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評價結(jié)果等情況，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化的監(jiān)督檢查。建立參保人員醫(yī)保信用記錄，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵和失信懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

（八）完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立社會監(jiān)督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、熱心群眾等擔(dān)任社會監(jiān)督員。實(shí)行“曝光臺”、“黑名單”制度，定期向媒體曝光打擊欺詐騙保典型案例和典型失信行為，邀請媒體工作人員參與檢查監(jiān)督工作，形成震懾作用。

五、完善保障措施

不斷強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，提升人員隊(duì)伍專業(yè)化能力和技術(shù)保障水平。同時，積極發(fā)揮打擊欺詐騙保工作領(lǐng)導(dǎo)小組作用，強(qiáng)化部門聯(lián)動，依法依規(guī)加大監(jiān)管力度。

（一）推進(jìn)監(jiān)管法治化規(guī)范化。積極貫徹落實(shí)國家、省關(guān)于基金監(jiān)管工作的法律法規(guī)政策規(guī)定，及時制定本地區(qū)的實(shí)施細(xì)則或辦法。制定全市統(tǒng)一的《兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理辦法》和服務(wù)協(xié)議文本，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)權(quán)力義務(wù)和禁止行為。依據(jù)《常州市行政執(zhí)法程序暫行規(guī)定》的相關(guān)要求，統(tǒng)一行政執(zhí)法文書，健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度，明確處罰程序和標(biāo)準(zhǔn)，依法依規(guī)開展基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作。

（二）加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)。全市統(tǒng)籌制定年度基金監(jiān)管專項(xiàng)培訓(xùn)計劃，開展基金監(jiān)管人才輪訓(xùn)，培養(yǎng)專家型基金監(jiān)管檢查骨干，全力打造職業(yè)化、專業(yè)化監(jiān)管隊(duì)伍，不斷提高監(jiān)管能力。進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管執(zhí)法裝備標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高現(xiàn)代科技手段在執(zhí)法辦案中的應(yīng)用水平。

（三）加大對欺詐騙保的懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的機(jī)構(gòu)和人員。各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、紀(jì)委監(jiān)委等部門的信息互通、互聯(lián)、共享，做到“一案多查”、“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規(guī)案件，及時商請相關(guān)部門提前介入調(diào)查處理；對涉嫌犯罪的案件，及時移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化“一把手”負(fù)責(zé)制。各級醫(yī)保行政部門、市醫(yī)?；橹ш?duì)以及各級醫(yī)保經(jīng)辦稽核部門要壓實(shí)壓緊責(zé)任，加強(qiáng)聯(lián)系溝通，協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，確?；鸨O(jiān)管工作順利開展。

（二）創(chuàng)新工作方式。要加強(qiáng)部門協(xié)同、上下聯(lián)動，形成工作合力。正確處理當(dāng)前和長遠(yuǎn)、局部與全局以及政府與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等關(guān)系，持續(xù)堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾，提高醫(yī)?；鹗褂霉芾戆踩浴⒂行?。鼓勵探索創(chuàng)新，做好典型經(jīng)驗(yàn)總結(jié)推廣。

（三）轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。要堅(jiān)持問題導(dǎo)向和目標(biāo)導(dǎo)向，崇尚實(shí)干、力戒空談。建立激勵問責(zé)機(jī)制和責(zé)任追究制度，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，強(qiáng)化督查督辦，對工作落實(shí)情況定期給予通報。

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