各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關單位：
為貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障局關于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）、《關于印發(fā)<江蘇省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價辦法（試行）>的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕26號）等要求，在全市統(tǒng)一規(guī)范開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價工作，市局研究制定了《常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價辦法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真貫徹落實。
常州市醫(yī)療保障局
2023年12月29日
（此件公開發(fā)布）
常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價辦法（試行）
為貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障局關于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實施意見（試行）》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕66號）、《關于印發(fā)<江蘇省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價辦法（試行）>的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕26號）等要求，在全市統(tǒng)一開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價工作（以下簡稱“績效評價”），結(jié)合我市實際，制定本辦法。
一、基本原則
全面覆蓋，統(tǒng)一規(guī)范。建立健全覆蓋全市定點醫(yī)療機構(gòu)管用高效的醫(yī)療保障基金績效綜合評價和專項評價工作機制，按照統(tǒng)一指標體系、操作辦法和工作流程，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展綜合評價。
綜合評定，分類管理。建立多維度指標考核體系，對全市各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)組織開展醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價和藥品耗材使用、醫(yī)保支付方式改革等專項評價，真實反映定點醫(yī)療機構(gòu)工作情況。
激勵約束，提質(zhì)增效。嚴格落實激勵約束舉措，推動定點醫(yī)療機構(gòu)提升服務質(zhì)量和醫(yī)?；鹗褂觅|(zhì)效，更好發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，更好滿足參保人員基本醫(yī)療保障需求。
二、評價對象和范圍
凡是與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》，且在評價期內(nèi)有質(zhì)量保證金預留的定點醫(yī)療機構(gòu)為績效評價對象。
全市定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員（含在我市聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算就醫(yī)購藥的異地就醫(yī)人員）提供的基本醫(yī)療保險（包括生育保險）、大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助服務，以及醫(yī)療保障部門受托經(jīng)辦管理的公務員醫(yī)療補助、地市級財政補助、一至六級殘疾軍人醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌等服務均納入綜合評價范圍。
三、評價內(nèi)容和指標
（一）評價內(nèi)容。根據(jù)省局統(tǒng)一要求，結(jié)合我市實際情況，圍繞醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保改革政策落地、醫(yī)保基金管理使用、醫(yī)保標準化信息化建設、醫(yī)保管理服務提升等方面開展績效評價。
1.醫(yī)保政策執(zhí)行。圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)落地落實醫(yī)保政策，全面完整、準確規(guī)范、及時有效執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標準、醫(yī)療服務價格等開展評價，切實保障參保人員享受基本醫(yī)療保險各項權(quán)益。
2.醫(yī)保改革政策落地。圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推進DRG/DIP支付方式改革、門診付費改革、藥品耗材招采改革、國家醫(yī)保談判藥管理改革等重大改革開展評價，著力推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務協(xié)同發(fā)展和治理。
3.醫(yī)?；鸸芾硎褂谩@定點醫(yī)療機構(gòu)貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和《江蘇省醫(yī)療保障條例》等法律法規(guī)、開展總額預算全流程管理、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬乳_展評價，切實提升醫(yī)?；鹗褂眯屎凸芾硇?。
4.醫(yī)保標準化信息化建設。圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)全面落實醫(yī)保信息業(yè)務編碼并實現(xiàn)動態(tài)維護、全面及時對接醫(yī)保信息系統(tǒng)各功能模塊、實現(xiàn)醫(yī)保各項業(yè)務間的數(shù)據(jù)貫通、醫(yī)保信息化應用落地等開展評價，持續(xù)提升醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。
5.醫(yī)保管理服務提升。圍繞定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)診療服務和醫(yī)保服務、落實醫(yī)保協(xié)議管理要求、處理與醫(yī)保相關的投訴舉報、提升人民群眾的滿意度等開展評價，共同為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務。
（二）指標體系。根據(jù)評價內(nèi)容，將定點醫(yī)療機構(gòu)分為住院醫(yī)療機構(gòu)、門診醫(yī)療機構(gòu)兩大類，市局統(tǒng)一制定年度醫(yī)保基金使用績效評價指標體系（見附件1、附件2），對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行百分制量化評價。指標體系根據(jù)年度工作可進行動態(tài)調(diào)整，市局根據(jù)省局每年形成的年度評價指標體系，具體細化地方指標后形成評價評分標準，并向定點醫(yī)療機構(gòu)公開。
四、組織實施
績效評價工作由市局統(tǒng)一部署、統(tǒng)一組織，具體工作由市醫(yī)保中心會同市局醫(yī)藥服務管理處牽頭負責，市局其他相關責任處室、轄市（區(qū)）醫(yī)保部門按分工開展。同時，成立績效評價工作領導小組和專項工作小組（附件3），各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門根據(jù)“行政隸屬+屬地管理”原則，負責本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價工作。
（一）時間安排?？冃гu價工作按年度實施，評價年度為上一年度1月1日至12月31日。原則上3月底前確認評價結(jié)果、對外公布。
（二）工作程序。根據(jù)年度績效評價實施具體要求，啟動定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價工作。
1.自評申報。定點醫(yī)療機構(gòu)對照評價指標體系，完成評價年度醫(yī)保基金使用績效情況的分析評估，將自評結(jié)果報送所屬地醫(yī)保部門。
2.初審反饋。轄市（區(qū)）醫(yī)保部門通過醫(yī)保信息平臺、日常管理臺賬等渠道采集各定點醫(yī)療機構(gòu)相關數(shù)據(jù)，將各定點醫(yī)療機構(gòu)自評結(jié)果進行大數(shù)據(jù)比對，必要時組織現(xiàn)場抽查，對區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自評得分進行審核，形成初審結(jié)果，并反饋至定點醫(yī)療機構(gòu)，接受定點醫(yī)療機構(gòu)申訴反饋。
3.確認結(jié)果。市醫(yī)保部門根據(jù)評價結(jié)果和相關材料，通過集體討論、交叉互審、專家論證等形式進行復核復審，形成最終評價結(jié)果反饋定點醫(yī)療機構(gòu)，并以適當形式向社會公布，同時報送省局。
五、評價結(jié)果
績效評價結(jié)果分為AAA級、AA級、A級、 B級、C級、D級、E級七個等級，其中C級以上等級的為評價合格單位，D級、E級為評價不合格單位。
六、結(jié)果應用
績效評價結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)預留質(zhì)量保證金分配、醫(yī)保服務協(xié)議續(xù)簽、服務項目開通范圍、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、周轉(zhuǎn)金預付、醫(yī)保等級評定、重點監(jiān)管等掛鉤。全市定點醫(yī)療機構(gòu)預留質(zhì)量保證金從 2024 年 1 月結(jié)算月份起，統(tǒng)一按照應結(jié)付基金的3%固定比例執(zhí)行（定點零售藥店、長護險定點機構(gòu)均按此執(zhí)行，定點機構(gòu)異地就醫(yī)結(jié)算基金、定點零售藥店雙通道單獨支付藥品和特定病藥品統(tǒng)籌基金暫不預留）。
（一）質(zhì)量保證金分配
合格單位全額返還質(zhì)量保證金，對A級以上單位予以獎勵，對D級以下單位予以扣減。質(zhì)量保證金具體分配辦法見《常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量保證金分配辦法》（附件4）。
（二）醫(yī)保服務協(xié)議續(xù)簽
1.繼續(xù)履行服務協(xié)議。等級為D級以上的單位可繼續(xù)履行服務協(xié)議。
2.暫停服務協(xié)議履行。等級為E級的，暫停服務協(xié)議2個月，年度內(nèi)已經(jīng)因違規(guī)被中止服務協(xié)議的期限可以抵扣暫停期限。暫停期間定點醫(yī)療機構(gòu)應積極整改，暫停協(xié)議期滿前向所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出恢復履行協(xié)議評估申請，經(jīng)評估合格的可繼續(xù)履行服務協(xié)議；三次評估仍不合格的，解除服務協(xié)議。
3.解除服務協(xié)議。連續(xù)兩年考核不合格的單位解除服務協(xié)議。
（三）信用管理
市局按規(guī)定將年度績效評價等級評定結(jié)果及時推送至市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)信用信息管理平臺，并與政府公共信用信息平臺建立聯(lián)動機制，信息共享，動態(tài)管理。
（四）重點監(jiān)管
對年度績效評價等級評定結(jié)果為不合格的單位，醫(yī)保部門要實施重點監(jiān)管。
七、其他
本辦法自2023年考核年度試運行，2024年考核年度全面結(jié)果應用。本市以往定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考核規(guī)定不重復執(zhí)行。
附件：1. 常州市定點住院醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每冃?span style="text-indent:2em;">評價指標（2023版）
2. 常州市定點門診醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每冃?span style="text-indent:2em;">綜合評價指標（2023版）
3. 常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評價工作領導小組和專項工作小組
4. 常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量保證金分配辦法
附件1
常州市定點住院醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)保基金使用績效評價指標（2023版）
|
序號
|
評價項目
|
設定分值
|
評價內(nèi)容
|
評分辦法
|
責任部門
|
|
|
一、醫(yī)保政策執(zhí)行（共2項，6分）
|
|
1
|
執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標準
|
3
|
嚴格執(zhí)行并及時更新基本醫(yī)療保險和生育保險藥品、診療服務項目、醫(yī)療服務設施目錄，提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在醫(yī)院藥品目錄庫中的品種數(shù)占比
|
1.按月及時更新藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫的，得1分
2.嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材目錄及支付標準的，得1分
3.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占醫(yī)院藥品供應目錄的品種數(shù)占比，三級醫(yī)療機構(gòu)≥80%的，二級醫(yī)療機構(gòu)≥90%的，一級及以下醫(yī)療機構(gòu)≥95%的，得1分
|
醫(yī)保中心
|
|
|
2
|
執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策
|
3
|
嚴格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，按要求落實價格公示制度
|
1.嚴格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策的，得1分
2.按要求落實價格公示制度，提供費用清單的，得1分
3.開展自主定價項目，按要求備案或告知的，得1分
|
醫(yī)保中心、醫(yī)藥價格和招標采購處、醫(yī)藥服務管理處
|
|
|
二、醫(yī)保改革政策落地（共3項，43分）
|
|
|
3
|
協(xié)同推進藥品耗材招采使用改革落地
|
20
|
按照《江蘇省醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項評價辦法（試行）》評價后折算
|
醫(yī)藥價格和招標采購處
|
|
4
|
協(xié)同推進住院醫(yī)保支付方式改革落地
|
15
|
按照《定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法（試行）》評價后折算
|
醫(yī)藥服務管理處、待遇保障處
|
|
5
|
合理控制門診費用
|
5
|
按照《常州市定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用年度綜合評價表》評價后折算
|
醫(yī)藥服務管理處、醫(yī)保中心
|
|
6
|
協(xié)同推進國家醫(yī)保談判藥管理改革落地
|
3
|
根據(jù)臨床用藥需求及時配備國家醫(yī)保談判藥品，提升談判藥品可及性
|
1.談判藥品品種配備率高于或等于本機構(gòu)上一年度的，得1分
2.新版藥品目錄公布后1個月內(nèi)召開國談藥進院專題藥事委員會會議的，得2分
|
醫(yī)藥服務管理處
|
|
|
三、醫(yī)保基金管理使用（共2項，20分）
|
|
|
7
|
規(guī)范使用醫(yī)保基金
|
15
|
貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督管理要求，完善醫(yī)保基金使用管理制度，落實自我管理主體責任
|
存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈?，按下列情形分別扣分：
1.被醫(yī)保部門責令改正的，一次扣1分
2.被責令退回醫(yī)?；饟p失金額并處損失金額1-2倍罰款的，一次扣3分
3.被責令退回騙取的醫(yī)保基金并處騙取金額2-5倍罰款的，一次扣5分
4.拒不改正或造成嚴重后果的，不得分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
|
|
|
8
|
嚴格管理醫(yī)?；?
|
5
|
全面落實《江蘇省醫(yī)療保障局關于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實施意見（試行）》，協(xié)同推進總額預算編制、協(xié)商談判、預算執(zhí)行和結(jié)算清賬
|
1.建立健全財務制度和醫(yī)保基金使用考核評價體系，定期檢查并及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，得1分
2.配合醫(yī)保部門做好相關工作的，包括但不限于總額管理過程中的預算編制（含藥品耗材單列預算）集體協(xié)商、預算執(zhí)行、年度清算等工作，得1分
3.及時完成自身承擔的醫(yī)療費用賬務處理，無新增“應收醫(yī)?？睢睊熨~的，得1分
4.規(guī)范準確上傳結(jié)算明細數(shù)據(jù)和結(jié)算清單的，得1分
5.規(guī)范準確打印結(jié)算票據(jù)的，得1分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
|
|
|
四、醫(yī)保標準化信息化建設（共2項，13分）
|
|
|
9
|
醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用
|
5
|
嚴格執(zhí)行并及時動態(tài)維護國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準
|
1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，實現(xiàn)院內(nèi)管理系統(tǒng)基礎庫全覆蓋應用的，得2分
2.按要求及時準確動態(tài)維護醫(yī)院醫(yī)保信息業(yè)務編碼，與定點醫(yī)療機構(gòu)相關的業(yè)務編碼非標率低于1%的，得3分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、規(guī)劃財務和法規(guī)處
|
|
|
10
|
醫(yī)保信息化應用落地
|
8
|
深化拓展醫(yī)保信息化應用，實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)功能的應用，醫(yī)保醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)通，完成接口改造，確保網(wǎng)絡聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準確
|
1.使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達50%的，得2分
2.接入江蘇醫(yī)保云實現(xiàn)移動支付功能的，得2分
3.接入江蘇醫(yī)保云實現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)功能的，得2分
4.按要求完成結(jié)算對賬系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、藥品耗材采購系統(tǒng)等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后的對接、維護、傳輸?shù)裙ぷ鞯模?分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)藥價格和招標采購處、醫(yī)保中心
|
|
|
五、醫(yī)保管理服務提升（共3項，8分）
|
|
|
11
|
優(yōu)質(zhì)診療服務提供
|
4
|
按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，保障參保人員獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)藥服務
|
按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，得4分。以下情形每查實一例扣1分，扣完為止：
1.未嚴格執(zhí)行政策，導致參保人員不能正確享受待遇的
2.不按處方管理要求執(zhí)行，開藥超量的
3.門診慢性病、門診特殊病、“雙通道”國談藥和特定病藥品等待遇準入申報工作不嚴謹規(guī)范的
4.推諉或者拒收重癥患者的
5.降低入院標準收治病人的；分解住院的
6.未查驗參保人員信息，導致冒名就醫(yī)的
7.誘導參保人員在住院期間到門診繳費、藥店購藥或另設自付賬號交費
8.未經(jīng)參保人員或其近親屬、監(jiān)護人同意，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)療服務（急診、搶救等特殊情形除外）
9.未向異地就醫(yī)參保人員提供同等、合規(guī)、必要的醫(yī)療服務
10.未執(zhí)行國家省市政策，為符合條件的異地就醫(yī)患者提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。
|
醫(yī)保中心
|
|
|
12
|
強化服務協(xié)議重要約定管理
|
2
|
及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，按協(xié)議約定條款履行相關義務
|
及時簽訂并規(guī)范履行醫(yī)療保障服務協(xié)議重要約定的，得2分。有下列違規(guī)情形，每查實一項不得分：
1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題未按要求整改或整改不到位的
2.為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止服務期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算的
3.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的
4.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的
5.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的
|
醫(yī)保中心
|
|
|
13
|
就診人員滿意度提高
|
2
|
及時處理與醫(yī)保相關的投訴舉報，提高參保人員對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務滿意度
|
無就診人員舉報投訴的，得2分，參保人員的醫(yī)保相關合理訴求得到及時解決的，得1分
|
醫(yī)保中心
|
|
|
六、地方自主評價（共1項，10分）
|
|
|
|
強化醫(yī)保醫(yī)師、服務協(xié)議管理約束機制
|
|
對醫(yī)保醫(yī)師、服務協(xié)議管理管理不到位的進行約束
|
有下列情形之一的扣減相應分數(shù)，扣完為止：
1.醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分低于80分的扣1分，70-80分的扣2分，60-70分的扣3分，低于60分的扣4分
2.因違反協(xié)議被要求提供書面說明、約談、限期整改的扣2分
3.因違返協(xié)議被暫停服務協(xié)議3個月以下的扣4分
4.因違反協(xié)議被暫停服務協(xié)議3-6個月的扣6分
5.因違反協(xié)議被暫停服務協(xié)議7個月以上的扣8分
6.因違反協(xié)議被解除服務協(xié)議的扣10分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
備注：
1. 本評價采用百分制，民營定點醫(yī)療機構(gòu)評價總分為80分，最終評價總分按評價項目總得分×100/80，折算成百分制；
2. 一級以下公立定點醫(yī)療機構(gòu)“推進藥品耗材招采使用改革”評價項目，參照《江蘇省醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項評價辦法（試行）》選取部分指標進行評價；
3. 本評價辦法指標與《江蘇省醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項評價辦法（試行）》《定點醫(yī)療機構(gòu)DRG/DIP支付方式改革績效評價辦法（試行）》有重復的，不因同一違規(guī)行為重復扣分；
4. 本評價指標涉及的市級責任部門負責做好評價指標的解釋、細化打分規(guī)則、把關全市各地區(qū)各機構(gòu)評價質(zhì)量等工作。
附件2
常州市定點門診醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)?；鹗褂每冃ЬC合評價指標（2023版）
|
序號
|
評價項目
|
設定
分值
|
評價內(nèi)容
|
評分辦法
|
責任部門
|
|
一、醫(yī)保政策執(zhí)行（共2項，11分）
|
|
|
1
|
執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標準
|
6
|
嚴格執(zhí)行并及時更新基本醫(yī)療保險和生育保險藥品、診療服務項目、醫(yī)療服務設施目錄，提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品在醫(yī)院藥品目錄庫中的品種數(shù)占比
|
1.按月及時更新藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫的，得2分
2.嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材目錄及支付標準的，得2分
3.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品占醫(yī)院藥品供應目錄的品種數(shù)占比≥95%的，得2分
|
醫(yī)保中心
|
|
2
|
執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策
|
5
|
嚴格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，按要求落實價格公示制度
|
1.嚴格按照協(xié)議執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策的，得2分
2.按要求落實價格公示制度，提供費用清單的，得2分
3.開展自主定價項目，按要求備案或告知的，得1分
|
醫(yī)保中心、醫(yī)藥價格和招標采購處、醫(yī)藥服務管理處
|
|
二、醫(yī)保改革落地（共2項，28分）
|
|
|
3
|
協(xié)同推進藥品耗材招采使用改革落地
|
20
|
由各設區(qū)市參照《江蘇省醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項評價辦法（試行）》選取部分指標進行評價
|
醫(yī)藥價格和招標采購處
|
|
4
|
合理控制門診醫(yī)療費用
|
8
|
加強藥品和醫(yī)療服務價格管理，控制醫(yī)藥費用不合理增長
|
按照《常州市定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用年度綜合評價表》評價后折算
|
醫(yī)藥服務管理處、醫(yī)保中心
|
|
三、醫(yī)?；鸸芾硎褂茫ü?項，23分）
|
|
|
5
|
規(guī)范使用醫(yī)保基金
|
15
|
貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督管理要求，完善醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫?，落實自我管理主體責任
|
存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈?，按下列情形分別扣分：
1.被醫(yī)保部門責令改正的，一次扣1分
2.被責令退回醫(yī)?；饟p失金額并處損失金額1-2倍罰款的，一次扣3分
3.被責令退回騙取的醫(yī)保基金并處騙取金額2-5倍罰款的，一次扣5分
4.拒不改正或造成嚴重后果的，不得分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
|
|
6
|
嚴格管理醫(yī)保基金
|
8
|
全面落實《江蘇省醫(yī)療保障局關于規(guī)范醫(yī)療保障基金總額管理的實施意見（試行）》，協(xié)同推進總額預算編制、協(xié)商談判、預算執(zhí)行和結(jié)算清賬
|
1.建立健全財務制度和醫(yī)?；鹗褂每己嗽u價體系，定期檢查并及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為的，得1分
2.配合醫(yī)保部門做好相關工作的，包括但不限于總額管理過程中的預算編制（含藥品耗材單列預算）集體協(xié)商、預算執(zhí)行、年度清算等工作，得1分
3.及時完成自身承擔的醫(yī)療費用賬務處理，無新增“應收醫(yī)?？睢睊熨~的，得2分
4.規(guī)范準確上傳結(jié)算明細數(shù)據(jù)和結(jié)算清單的，得2分
5.規(guī)范準確打印結(jié)算票據(jù)的，得2分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
|
|
四、醫(yī)保標準化信息化建設（共2項，13分）
|
|
|
7
|
醫(yī)保信息業(yè)務編碼應用
|
5
|
嚴格執(zhí)行并及時動態(tài)維護國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準
|
1.嚴格執(zhí)行國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準，實現(xiàn)院內(nèi)管理系統(tǒng)基礎庫全覆蓋應用的，得2分
2.按要求及時準確動態(tài)維護醫(yī)院醫(yī)保信息業(yè)務編碼，與定點醫(yī)療機構(gòu)相關的業(yè)務編碼非標率低于1%的，得3分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、規(guī)劃財務和法規(guī)處
|
|
8
|
醫(yī)保信息化應用落地
|
8
|
深化拓展醫(yī)保信息化應用。實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動支付、電子處方流轉(zhuǎn)功能的應用，醫(yī)保醫(yī)院信息系統(tǒng)聯(lián)通。完成接口改造，確保網(wǎng)絡聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準確。
|
1.使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算率達50%的，得2分
2.使用兩定平臺完成電子協(xié)議簽訂，并正確使用兩定平臺的，得2分
3.接入江蘇醫(yī)保云實現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)功能的，得2分
4.按要求完成結(jié)算對賬系統(tǒng)、智能監(jiān)控系統(tǒng)、藥品耗材采購系統(tǒng)等信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)后的對接、維護、傳輸?shù)裙ぷ鞯模?分
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)藥價格和招標采購處、醫(yī)保中心
|
|
五、醫(yī)保管理服務提升（共3項，15分）
|
|
|
9
|
優(yōu)質(zhì)診療服務提供
|
6
|
按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，保障參保人員獲得高質(zhì)量、有效率的醫(yī)藥服務
|
按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，得6分。出現(xiàn)下列情形的扣除相應分值，扣完為止：
1.無診療相關就診登記或就診登記不全的扣1分；
2.未嚴格執(zhí)行政策，導致參保人員不能正確享受待遇的扣2分；
3.不按處方管理要求執(zhí)行，開藥超量的扣2分；4.未向異地就醫(yī)參保人員提供同等、合規(guī)、必要的醫(yī)療服務的扣3分；
4.門診慢性病待遇準入申報工作不嚴謹規(guī)范的扣3分；
5.未查驗參保人員信息，導致冒名就醫(yī)的扣6分；
6.超出執(zhí)業(yè)許可診療項目、執(zhí)業(yè)地址開展服務的扣6分；
7.未執(zhí)行國家省市政策，為符合條件的異地就醫(yī)患者提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。
|
醫(yī)保中心
|
|
10
|
強化服務協(xié)議重要約定管理
|
6
|
及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，按協(xié)議約定條款履行相關義務
|
及時簽訂并規(guī)范履行醫(yī)療保障服務協(xié)議重要約定的，得6分。有下列違規(guī)情形，扣減相應分數(shù)：
1.醫(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題未按要求整改或整改不到位的，扣2分；
2.為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止服務期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算的扣4分；
3.拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、監(jiān)督檢查等，情節(jié)惡劣的扣6分；
4.被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的扣6分；
5.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定，或有違法失信行為的扣6分。
|
醫(yī)保中心
|
|
11
|
就診人員滿意度提高
|
3
|
及時處理與醫(yī)保相關的投訴舉報，提高參保人員對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務滿意度
|
無就診人員舉報投訴的，得3分，參保人員的醫(yī)保相關合理訴求得到及時解決的，得2分
|
醫(yī)保中心
|
|
六、地方自主評價（共1項，10分）
|
|
|
12
|
強化醫(yī)保醫(yī)師、服務協(xié)議管理約束機制
|
10
|
對醫(yī)保醫(yī)師、服務協(xié)議管理管理不到位的進行約束
|
年度內(nèi)遵守協(xié)議約定，未被暫?；蛉∠諈f(xié)議的得10分，有下列情形的扣減相應分數(shù)：
1.醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分低于80分的扣1分，70-80分的扣2分，60-70分的扣3分，低于60分的扣4分；
2.因違反協(xié)議被要求提供書面說明、約談、限期整改的扣2分；
3.因違返協(xié)議被暫停服務協(xié)議3個月以下的扣4分；
4.因違反協(xié)議被暫停服務協(xié)議3-6個月的扣6分；
5.因違反協(xié)議被暫停服務協(xié)議7個月以上的扣8分；
6.因違反協(xié)議被解除服務協(xié)議的扣10分.
|
基金監(jiān)督（信息管理）處、醫(yī)保中心
|
說明：
1. 本評價采用百分制，民營定點醫(yī)療機構(gòu)評價總分為 80 分，最終評價總分按評價項目總得分×100/80，折算成百分制；
2. 公立定點醫(yī)療機構(gòu)“推進藥品耗材招采使用改革”評價項目，由各設區(qū)市參照《江蘇省醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構(gòu)藥品（醫(yī)用耗材）招采專項評價辦法（試行）》選取部分 指標進行評價；
3. 本評價指標涉及的市級責任部門負責做好評價指標的解釋、細化打分規(guī)則、把關全市各地區(qū)各機構(gòu)評價質(zhì)量等工作。
附件3
常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評價工作領導小組和專項工作小組
根據(jù)《江蘇省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效綜合評價辦法（試行）》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕26號）要求，在全市統(tǒng)一規(guī)范開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評價工作，成立常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障基金使用績效評價工作領導小組和專項工作小組。
一、領導小組
負責全市定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和組織推進；審定年度績效評價實施方案和定點醫(yī)療機構(gòu)績效評結(jié)果。
組 長：劉文榮 市醫(yī)保局黨組書記、局長
副組長：嚴斌臻 市醫(yī)保局黨組成員、副局長
苑全馳 市醫(yī)保局黨組成員、副局長
彭偉中 市醫(yī)保局副局長
黃 崢 市醫(yī)保中心主任
成 員：金 軍 溧陽市醫(yī)保局黨組書記、局長
毛衛(wèi)平 金壇市醫(yī)保分局黨組書記、局長
周培根 武進區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
王運華 新北區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
張
科 天寧區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
夏中法 鐘樓區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
凌亞平 常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局黨組書記、局長
二、市專項工作小組
具體負責制定年度績效評價實施方案，報領導小組同意后啟動全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價工作；復核復審各縣（市、區(qū)）區(qū)域?qū)ｍ椆ぷ餍〗M對轄區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)績效評結(jié)果和材料，形成最終評價結(jié)果提交領導小組審定；評價結(jié)果反饋定點醫(yī)療機構(gòu)，并及時以適當形式向社會公布，同時報送省局。
組 長：黃 崢、顧順發(fā)、盛庭法
副組長：周鎖根、徐志明、王 謙、虞敏娥、陳 征、
王夕豐、華 芳、陳 真、楊 勇
組 員：宋孟娜、王 力、成建國、駱 薇、陳文婷、
戴志強、許 怡、劉 蔚、段晉人、周曉香、
顧建慧、徐華鋒、祁 丹、宣 蔚、潘 潔、
尤 為
三、區(qū)域?qū)ｍ椆ぷ餍〗M成員名單
指導區(qū)域范圍內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)對照評價指標體系，完成并提交評價年度醫(yī)?；鹗褂每冃闆r的分析評估結(jié)果；審核區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自評得分，形成本區(qū)域定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效評價初審結(jié)果，將評價結(jié)果和材料提交市專項工作小組復核。
（一）市直專項工作小組
市直專項工作小組成員由市專項工作小組成員組成。
（二）溧陽市專項工作小組
組 長：金 軍
副組長：史國棟、彭國平、史 駿
組 員：王亞寶、于究究、楊溢之、彭秀榮、劉 杰
（三）金壇區(qū)專項工作小組
組 長：毛衛(wèi)平
副組長：湯洪俊、蔣建平
組 員：于壇斌、強建國、呂 建、周 競、陳 萍、
祁海燕、李艷娟
（四）武進區(qū)專項工作小組
組 長：周培根
副組長：秦 羽、李 鑫、裴利軍
組 員：何洪平、陳征弋、張曉霞、許 奕、謝 澎、
劉麗科、張辰歡、蔣賽錦
（五）經(jīng)開區(qū)專項工作小組
組 長：凌亞平
副組長：王莉敏、張家友
組 員：蔣 誠、徐舒潔、尤理亞、成威威
（六）新北區(qū)專項工作小組
組 長：王運華
副組長：周凌霞、王新剛
組 員：顧 偉、張曉冬、馬雯斕、李 莉
（七）天寧區(qū)專項工作小組
組 長：張 科
副組長：周麗萍、薛 翔
組 員：許 林、王仕鵬
（八）鐘樓區(qū)專項工作小組
組 長：夏中法
副組長：惲旭雯
組 員：吳 飛、丁衛(wèi)星、馬 濤
附件4
常州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保質(zhì)量保證金分配辦法
一、總體思路
（一）堅持評價引領。根據(jù)醫(yī)?；鹗褂每冃гu價結(jié)果，計算績效評價水平指數(shù)，按照水平指數(shù)分檔計算可獲得的質(zhì)量保證金，體現(xiàn)合理回報、激勵先進。
（二）堅持統(tǒng)籌分配。統(tǒng)籌分配各定點醫(yī)療機構(gòu)預留的質(zhì)量保證金，績效評價水平指數(shù)較低的定點醫(yī)療機構(gòu)未予以撥付部分（限基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金），全部用于統(tǒng)籌獎勵績效評價水平指數(shù)較高的定點醫(yī)療機構(gòu)。
（三）堅持分類管理。根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)類別、性質(zhì)、等級等實際情況，將全市定點醫(yī)療機構(gòu)分為住院醫(yī)療機構(gòu)組、門診醫(yī)療機構(gòu)組，各結(jié)算區(qū)按照分配辦法在組內(nèi)分別進行質(zhì)量保證金分配。
二、分配辦法
（一）計算各定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價水平指數(shù)
根據(jù)某定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效評價得分和同組定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效評價平均分計算其績效評價水平指數(shù)。即：
某定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價水平指數(shù)=該定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效評價得分/同組定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效評價平均分。
定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效評價平均分=Σ同組參與評價的各定點醫(yī)療機構(gòu)年度績效評價得分/同組參與評價的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量
（二）分檔計算定點醫(yī)療機構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金
1.考核等級確定為D級和E級的定點醫(yī)療機構(gòu)
該定點醫(yī)療機構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金=該定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價水平指數(shù)×該定點醫(yī)療機構(gòu)預留質(zhì)量保證金
未予以撥付部分質(zhì)量保證金作為質(zhì)量保證獎勵金，用于統(tǒng)籌獎勵考核等次在A級以上的的定點醫(yī)療機構(gòu)。
2.考核等級確定為B級和C級的定點醫(yī)療機構(gòu)
該定點醫(yī)療機構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金=該定點醫(yī)療機構(gòu)預留質(zhì)量保證金
3.考核等級在A級以上的定點醫(yī)療機構(gòu)
某定點醫(yī)療機構(gòu)可獲得質(zhì)量保證金=該定點醫(yī)療機構(gòu)預留質(zhì)量保證金+分配的質(zhì)量保證獎勵金
分配的質(zhì)量保證獎勵金=待分配質(zhì)量保證獎勵金總額×該定點醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金待分配系數(shù)÷Σ可獲得質(zhì)量保證獎勵金的各定點醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金待分配系數(shù)
該定點醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量保證金待分配系數(shù)=該定點醫(yī)療機構(gòu)年度預留質(zhì)量保證金×該定點醫(yī)療機構(gòu)績效評價水平指數(shù)。
|