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| 關于調整全市基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知 常醫(yī)保待遇〔2022〕120號 |
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各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、衛(wèi)生健康局，常州經開區(qū)醫(yī)保分局、社會事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各有關單位 ： 為貫徹落實《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關于統(tǒng)一基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕46號）等文件要求，穩(wěn)步提高門診特殊病保障水平，切實減輕參保群眾門診醫(yī)療費用負擔，結合我市實際，現(xiàn)就調整全市基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策通知如下： 一、統(tǒng)一病種范圍 統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險門診特殊病保障政策，規(guī)范政策名稱，我市原特定病待遇中的特定病種按全省統(tǒng)一的門診特殊病保障政策執(zhí)行，統(tǒng)稱門診特殊病，調整后的全市門診特殊病種詳見附件1。為規(guī)范門診特殊病管理，進一步明確特殊病種認定標準，詳見附件2。 二、統(tǒng)一保障水平 （一）規(guī)范保障范圍。嚴格執(zhí)行國家和省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準。根據(jù)疾病特點，由市醫(yī)保部門會同市衛(wèi)生健康部門組織臨床醫(yī)學專家制定全市門診特殊病的治療范圍，與門診特殊病治療無關的其他疾病的醫(yī)藥費用，不得納入門診特殊病政策保障范圍。 （二）實行分類保障。對納入門診特殊病管理的醫(yī)療費用，自2023年起不設起付標準（本年度內仍按我市現(xiàn)行門診特定病待遇起付標準執(zhí)行），醫(yī)?；鸶鶕?jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院待遇標準支付，門診特殊病和住院醫(yī)療費用共用職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度可支付的費用限額。根據(jù)疾病特點，對部分病種的醫(yī)療費用設定病種指導限額，對參保人員發(fā)生的門診特殊病費用超過病種指導限額的，經臨床專家建議，可以適當提高限額標準，但不超過治療推薦方案中最低維持使用量。 （三）落實多重保障。醫(yī)療費用經基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，其個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入職工大額醫(yī)療費用補助、大病保險、醫(yī)療救助等范圍。 （四）做好待遇銜接。我市原特定病待遇中的特定病藥品不納入門診特殊病范圍，與雙通道單獨支付藥品實行統(tǒng)一管理。對既屬于特定病藥品、雙通道單獨支付藥品管理范圍又可用于門診特殊病治療的藥品，統(tǒng)一按特定病藥品、雙通道單獨支付藥品政策執(zhí)行，不執(zhí)行門診特殊病政策。自2023年1月1日起，將“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”調出我市門診慢性病種范圍，將“兒童Ⅰ型糖尿病”調出“糖尿病”門診慢性病認定范圍。 三、加強服務管理 （一）規(guī)范病種認定。我市具備門診特殊病認定資格的定點醫(yī)院范圍見附件2，認定醫(yī)院應按照診斷標準對參保人員門診特殊病予以認定，并將認定及治療方案等信息及時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，認定醫(yī)師均須相關專科副高及以上職稱。醫(yī)保經辦機構應根據(jù)定點醫(yī)療機構診斷認定和備案材料，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)中做好標識，加強享受門診特殊病待遇人員實名制管理，保障參保人員享受門特待遇。對部分病情易變化的病種，認定時限到期后，認定醫(yī)師應根據(jù)參保人員病情變化進行評估，如仍符合認定條件的，應擬定最新治療方案后予以延期。 （二）落實“三定”管理。門診特殊病待遇實行“定醫(yī)院”、“定科室”、“定醫(yī)師”管理。參保人員可根據(jù)病種治療方案類別選擇能夠滿足就醫(yī)需要的1家定點醫(yī)療機構作為本人門診特殊病定點治療醫(yī)療機構，原則上定點治療醫(yī)療機構與認定醫(yī)院一致，且1年內無特殊情形不予變更，其中“嚴重精神障礙”患者定點治療醫(yī)療機構可不限1家，參保人員可就近在經衛(wèi)生健康部門確認的精神?？贫c醫(yī)療機構就診。定點治療醫(yī)療機構應根據(jù)參保人員病情制定合理的治療方案，本機構不能滿足參保人員合理治療需求的應協(xié)助其辦理門診特殊病定點治療醫(yī)療機構變更手續(xù)。 符合門診特殊病認定條件、且目前在享受“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”、“糖尿病”門診慢性病待遇的參保人員，按本通知要求落實“三定”管理后享受門診特殊病待遇，至2022年12月31日仍可繼續(xù)享受門診慢性病待遇，2023年1月1日以后不再享受門診慢性病待遇。 （三）支持便民服務。充分發(fā)揮國家統(tǒng)一信息平臺和處方流轉平臺的功能，支持符合條件的定點零售藥店開展門特相關便民服務工作。在全省統(tǒng)一建設的電子處方流轉平臺完成部署并具備執(zhí)行條件后，參保人員憑定點治療醫(yī)療機構的外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在符合條件的定點零售藥店配藥并直接結算。 （四）強化結算管理。完善門診費用醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)門診特殊病特點，探索實行按人頭付費、按疾病診斷分組付費、按醫(yī)藥機構類型績效評價付費等多種付費方式，建立健全定點醫(yī)藥機構門診費用預算管理，提升醫(yī)?；鹗褂眯?。 四、嚴格工作要求 （一）加強部門協(xié)同。醫(yī)保部門負責門診特殊病政策的組織實施，要科學規(guī)劃、統(tǒng)籌安排，加強對定點醫(yī)藥機構的政策宣傳和經辦指導，做好基金運行和專項統(tǒng)計分析，防范化解基金運行風險。衛(wèi)生健康部門要對門診特殊病的診斷標準和診療規(guī)范提供醫(yī)學技術指導，督促醫(yī)療機構合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥，確保門診特殊病參保人員享受待遇。 （二）強化基金監(jiān)管。醫(yī)保經辦機構要將門診特殊病納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范疇，要細化經辦流程，加強對門診特殊病認定、醫(yī)療服務等行為的日常管理和監(jiān)督檢查，要完善智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫，將門診特殊病的診斷、檢查、治療、用藥等納入監(jiān)控范圍。參保人員及定點醫(yī)藥機構應嚴格遵守門診特殊病管理相關規(guī)定，定點醫(yī)療機構違規(guī)為參保人員辦理門診特殊病的，參保人員發(fā)生的相應費用，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構承擔。參保人員不符合認定條件的，醫(yī)保經辦機構應立即取消其門診特殊病待遇享受資格，參保人員或定點醫(yī)藥機存在欺詐行為騙取醫(yī)保待遇、醫(yī)?；鹬С龅模t(yī)保部門依照相關規(guī)定作出處理，違反其他法律、行政法規(guī)的，由相關主管部門依法處理。 （三）合理引導預期。要樹立正確的輿論導向，積極宣傳規(guī)范門診特殊病保障政策的重要意義及相關要求，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)務人員、相關工作人員的政策培訓，合理引導參保群眾預期，營造良好社會氛圍，平穩(wěn)推進工作落實。 五、其他事宜 本通知自2022年11月1日起實施，我市以前有關規(guī)定與本通知不一致的，按本通知要求執(zhí)行。 附件：1. 基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄 2. 基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定標準 常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會 2022年10月31日 （此件公開發(fā)布） 附件1 基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄
附件2 基本醫(yī)療保險門診特殊病種認定標準 一、惡性腫瘤 （一）認定標準 具備以下條件之一，并接受放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療的患者： 1. 骨髓片檢查、手術所得腫瘤組織及各種活檢組織切片的病理組織學檢查為惡性； 2. 各種活組織穿刺涂片、周圍血片及各種分泌物脫落細胞的病理細胞學檢查為惡性； 3. 根據(jù)癥狀、體征、病程發(fā)展規(guī)律和特異性高的生化、免疫學檢查等，排除其他疾病的可能性后診斷為惡性，但具備以下條件中的一條。 （1）有B超、X光、CT、MRI、血管造影、放射性核素顯像等影像學資料，并經有關腫瘤專家確認為惡性腫瘤； （2）某些特異性抗原持續(xù)陽性，如前列腺特異性抗原（PSA）陽性，并經有關專家確診為前列腺癌癥者。 （二）認定材料 1. 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告、病理報告以及包含明確疾病診斷的出院記錄。 2. 放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內分泌治療方案。 （三）認定醫(yī)院 開設腫瘤?？频亩墸ㄊ召M等級）以上定點醫(yī)療機構。 二、慢性腎功能衰竭 （一）認定標準 同時具備以下條件： 1. 各種原因引起的腎臟結構或功能異常≥3個月，包括出現(xiàn)腎臟損傷標志白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關病變、組織學檢查異?；蛴跋駥W檢查異常）或有腎移植病史，伴腎小球濾過率(GFR)下降（GFR公式采用CKD-EPI計算）； 2. 慢性腎臟病CKD-4期、CKD-5期。 （二）認定材料 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 （三）認定醫(yī)院 慢性腎功能衰竭三種治療方式可在具有腎內科、血液凈化中心的二級（收費等級）以上定點醫(yī)療機構認定。慢性腎功能衰竭血液透析、腹膜透析治療的定點治療醫(yī)院可擴展至我市緊密型醫(yī)聯(lián)體中符合衛(wèi)生健康行政部門技術管理要求并備案、且與醫(yī)聯(lián)體中的上級醫(yī)療機構有腎內科、血液凈化中心學科合作項目的一級定點醫(yī)療機構。 三、嚴重精神障礙 （一）認定標準 精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙須具有精神?？凭驮\史并經專科醫(yī)師確診。 其他嚴重精神障礙類疾病須具有一年以上精神病史（含一次住院治療病史），且需長期服藥控制病情，并經?？漆t(yī)師確診為以下精神疾病中的一種：抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作、嚴重的焦慮障礙（嚴重影響職業(yè)功能）、嚴重的強迫障礙（嚴重影響職業(yè)功能）、創(chuàng)傷后應激障礙。 （二）認定材料 1. 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告以及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 2. 精神專科就診病歷、住院病歷。 （三）認定醫(yī)院 1. 精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙認定醫(yī)院為常州市德安醫(yī)院、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院（常州院區(qū)）、溧陽市南渡鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、金壇區(qū)第二人民醫(yī)院、武進第三人民醫(yī)院。定點治療醫(yī)院可擴展至經衛(wèi)生健康部門確認的精神專科定點醫(yī)療機構。 2. 其他嚴重精神障礙類疾病認定醫(yī)院為常州市德安醫(yī)院、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院（常州院區(qū)）。定點治療醫(yī)院可擴展至經衛(wèi)生健康部門確認的精神?？贫c醫(yī)療機構。 四、血友病 （一）認定標準 1.血友病A 符合血友病臨床表現(xiàn)，同時具備以下條件： （1）APTT延長；（2）FⅧ:C水平明顯低下；（3）vWF:Ag正常。 2.血友病B 符合血友病臨床表現(xiàn)，且3FIX抗原及活性減低或缺乏。 （二）認定材料 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 （三）認定醫(yī)院 開設血液專科的三級（醫(yī)療機構等級）定點醫(yī)療機構。 五、器官移植術后抗排異治療 （一）認定標準 有器官移植手術史，且術后需抗排異治療。 （二）認定材料 1. 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 2. 器官移植手術當次的出院記錄。 3. 抗排異治療方案。 （三）認定醫(yī)院 具備器官移植術后抗排異治療技術條件的三級（醫(yī)療機構等級）定點醫(yī)療機構。 六、再生障礙性貧血 （一）認定標準 同時具備以下條件： 1. 全血細胞減少，網織紅細胞百分數(shù)<0.01，淋巴細胞比例增高; 2. 一般無肝、脾大; 3. 骨髓多部位增生減低（〈正常50%〉或重度減低<正25%），造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摚? 4. 除外引起全血細胞減少的其他疾病。 （二）認定材料 作為該疾病主要診斷依據(jù)骨髓穿刺或活檢報告以及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 （三）認定醫(yī)院 開設血液科的三級（醫(yī)療機構等級）定點醫(yī)療機構。 七、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （一）認定標準 符合1997年ACR標準或2019年EULAR/ACR標準。 1. 1997年ACR標準 具備以下條件中的四條： （1）蝶形紅斑：遍及頰部的扁平或高出皮膚固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位； （2）盤狀紅斑：隆起紅斑上覆有角質性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕； （3）光過敏：日光照射引起皮膚過敏； （4）口腔潰瘍：口腔或鼻咽部無痛性潰瘍； （5）關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關節(jié)，特征為關節(jié)的腫、痛或滲液； （6）漿膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜滲液）或心包炎（心電圖異常、心包摩擦音或心包滲液）； （7）腎臟病變：蛋白尿>0.5g/天或>+++；細胞管型可為紅細胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性管型； （8）神經系統(tǒng)異常：抽搐（非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致）；精神?。ǚ撬幬锘虼x紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致）； （9）血液學異常：溶血性貧血伴網織細胞增多；或白細胞減少<4000/μl，至少2次；或淋巴細胞減少<15000/μl，至少2次；或血小板減少<100，000/μl（除外藥物影響）； （10）免疫學異常：LE細胞陽性；或抗dsDNA抗體陽性；或抗Sm抗體陽性；或梅毒血清試驗假陽性； （11）抗核抗體：免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈斢谠摲ǖ钠渌囼灥味犬惓?，排除了藥物誘導“狼瘡綜合癥”。 2. 2019年EULAR/ACR標準 達到準入標準（ANAs滴度≥1:80），HEp-2細胞或等效檢測至少一次陽性。同時具備以下附加標準： （1）如果有更傾向于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）以外的解釋，則不能作為一條標準； （2）標準發(fā)生至少一次； （3）如果滿足至少一項臨床標準，同時積分≥10分，即可歸類為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）； （4）各項標準不必同時發(fā)生； （5）在各評分領域中，權重最高的一項才計入總分。
（二）認定材料 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告以及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 （三）認定醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、武進人民醫(yī)院、溧陽市人民醫(yī)院、金壇第一人民醫(yī)院。 八、肺結核 （一）認定標準 具備以下條件之一： 1. 定點?？凭驮\醫(yī)院出院半年內的肺結核病（包括結核性胸膜炎，氣管-支氣管結核）患者； 2. 其他患者（其中（2）+（3）或（2）+（4）為必備條件，同時（1）、（5）具備其一）。 （1）本次鑒定肺結核科鑒定醫(yī)師的門診病歷中關于肺結核病情記錄和診斷的描述。 （2）本次鑒定的胸部CT檢查報告中關于肺結核的影像學描述和診斷。 （3）本次鑒定的一項關于肺結核檢驗/檢測的陽性報告。如：結核菌病原學檢測陽性、或痰涂片抗酸桿菌陽性、或痰培養(yǎng)結核桿菌陽性、或結核菌基因檢測陽性或病理報告符合結核病特征。 （4）本次鑒定的一項關于肺結核免疫學檢驗/檢測陽性報告。如PPD皮試陽性、或重組結核分枝桿菌融合蛋白（EC）皮膚試驗陽性或血結核抗體陽性、或血TB-SPOT或血TB-IGRA陽性。 （5）癥狀、體征、檢查、檢驗/檢測結果均不典型又無法排除肺結核的患者，除主診鑒定醫(yī)師外、須另由兩位鑒定醫(yī)師簽署會診意見，三人一致同意方可認定。 （二）認定材料 1. 定點專科醫(yī)院的出院小結。 2. 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告以及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 （三）認定醫(yī)院 常州市第三人民醫(yī)院。 九、兒童Ⅰ型糖尿病 （一）認定標準 符合糖尿病診斷標準，根據(jù)血糖，糖化血紅蛋白、空腹C肽和空腹胰島素，和（或）糖尿病自身抗體檢查確診，以及胰島功能衰竭，或者饅頭餐試驗C肽儲備功能不足。 （二）認定材料 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告以及包含疾病診斷的病歷記錄。 （三）認定醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民院、常州市兒童醫(yī)院、武進人民醫(yī)院、溧陽市人民醫(yī)院、金壇第一人民醫(yī)院。 十、兒童孤獨癥 （一）認定標準 同時具備以下條件： 1. 社交障礙，在家、戶外和幼兒園等多種情景下的社交持續(xù)缺陷（達到以下3條）：（1）社會情感互動缺陷；（2）用于社交的非言語交流行為缺陷；（3）發(fā)展、維持和理解關系缺陷。 2. 重復刻板行為和狹隘興趣（以下4個方面需滿足至少2個）：（1）語言、運動或物體使用的刻板或重復；（2）對常規(guī)的過分堅持或對改變的過分抵觸；（3）高度狹隘的興趣；（4）感覺刺激反應過度或反應低下。 3. 核心癥狀一般在嬰幼兒發(fā)育早期出現(xiàn)，但也可能因為病情較輕直到學齡前或學齡期甚至成人才首次診斷。 4. 這些癥狀導致社會、職業(yè)或當前功能上明顯損傷。 5. 這些功能損傷不能用智力障礙或全面發(fā)育遲緩來解釋。 6. 排除Asperger氏綜合癥。 （二）認定材料 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告以及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 （三）認定醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院、常州市兒童醫(yī)院、常州市德安醫(yī)院、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院（常州院區(qū)）。 十一、兒童生長激素缺乏癥 （一）診斷標準 同時具備以下條件： 1. 身高低于同種族、同年齡、同性別健康人群的2SD或P3的矮小標準，生長速度減慢，勻稱性矮小，面容幼稚、智力正常，骨齡落后，IGF1低于正常的平均值； 2. 生長激素激發(fā)試驗峰值<=5ng/ml（兩天不同藥物獨立激發(fā)試驗）。 （二）停藥指征 經過治療，生長速度增加，身高達到同種族、同年齡、同性別健康人群的P50或平均值，或者化驗檢查評估，主診醫(yī)師覺得不適合繼續(xù)用藥。 （三）認定材料 作為該疾病主要診斷依據(jù)的檢查、檢驗報告以及包含明確疾病診斷的病歷記錄。 （四）認定醫(yī)院 常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民院、常州市兒童醫(yī)院、武進人民醫(yī)院、溧陽市人民醫(yī)院、金壇第一人民醫(yī)院。 |
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