各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局），常州經(jīng)開(kāi)區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：
為更好滿足參保人員就醫(yī)用藥需求，根據(jù)《市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2022〕91號(hào)）、《關(guān)于加強(qiáng)常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2020〕101號(hào)）等文件精神，經(jīng)研究，現(xiàn)就進(jìn)一步明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)通職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)等有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、擴(kuò)大范圍
同時(shí)符合以下條件但尚未開(kāi)通職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開(kāi)通職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)。
（一）屬于綜合門(mén)診部、普通專(zhuān)科門(mén)診部、專(zhuān)科疾病防治院（所、站）、婦幼保健所、普通診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室；其他類(lèi)型定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況逐步按規(guī)定納入開(kāi)通范圍；
（二）連續(xù)開(kāi)通醫(yī)保業(yè)務(wù)滿1年且申請(qǐng)前1次醫(yī)保年度綜合考核等級(jí)評(píng)定達(dá)到B級(jí)以上；
（三）申請(qǐng)前1年內(nèi)和申請(qǐng)期間未受到醫(yī)保部門(mén)行政處罰或者未因違反協(xié)議被暫停醫(yī)保服務(wù)的；
（四）未處于因機(jī)構(gòu)提出而中止服務(wù)協(xié)議期間的；
（五）未處于涉嫌醫(yī)保違規(guī)在調(diào)查期間的；
（六）機(jī)構(gòu)未被列入失信單位名單；
（七）機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人未被列入失信人名單；
（八）按要求完成省醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)、省電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)、藥品進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)以及對(duì)賬平臺(tái)建設(shè)；
（九）在收費(fèi)、掛號(hào)、發(fā)藥及診療等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備視頻監(jiān)控設(shè)備。
二、服務(wù)內(nèi)容
符合本通知第一條規(guī)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，可為參保人員提供職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)。參保人員在此類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，按規(guī)定參照首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
三、加強(qiáng)管理
（一）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按衛(wèi)健部門(mén)要求加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員基本醫(yī)療需求，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理制度，開(kāi)具電子處方時(shí)，如參保人員有外配需求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供紙質(zhì)處方打印服務(wù)并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章。
（二）加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格協(xié)同。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省及我市醫(yī)保部門(mén)制定的價(jià)格政策。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循公平合理、誠(chéng)實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則，為參保人員提供價(jià)格適宜的醫(yī)療服務(wù)。倡導(dǎo)參考同等級(jí)、同類(lèi)型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
（三）做好醫(yī)保數(shù)據(jù)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范做好藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理，按要求向醫(yī)保部門(mén)上傳進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)據(jù)，可以選擇直接使用市醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)建平臺(tái)，也可以通過(guò)接口改造完成和平臺(tái)的實(shí)時(shí)對(duì)接。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)收費(fèi)、掛號(hào)、發(fā)藥及診療等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域視頻監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)保存3個(gè)月，以備醫(yī)保部門(mén)核查。
（四）完善醫(yī)保付費(fèi)。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額預(yù)算管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的激勵(lì)約束機(jī)制。
（五）強(qiáng)化監(jiān)督管理。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員醫(yī)保待遇支付的管理，強(qiáng)化智能監(jiān)管運(yùn)用，研究智能監(jiān)管規(guī)則、騙保數(shù)據(jù)模型，提升監(jiān)管效能，加大行政處理和協(xié)議處理力度，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，落實(shí)醫(yī)保信用管理。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整
各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)屬地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，結(jié)合年度綜合考核評(píng)價(jià)工作，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目退出機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“有進(jìn)有出”動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保協(xié)議管理的指導(dǎo)和監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成本通知第一條第（八）項(xiàng)規(guī)定的信息系統(tǒng)建設(shè)，或存在醫(yī)保年度綜合考核等級(jí)評(píng)定為B級(jí)以下的，應(yīng)取消普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)項(xiàng)目。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)項(xiàng)目違規(guī)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止、解除服務(wù)協(xié)議的情形，視情節(jié)輕重，作出中止、取消普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)項(xiàng)目或者中止、解除服務(wù)協(xié)議的處理。
被取消普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)重新申請(qǐng)開(kāi)通項(xiàng)目資格的，需自被取消普通門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)項(xiàng)目滿1年并符合重新開(kāi)通條件后方可開(kāi)通。
五、其他
進(jìn)一步優(yōu)化定點(diǎn)零售藥店納入職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌管理的準(zhǔn)入條件，除常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕21號(hào)文件規(guī)定的“按要求在售藥、刷卡、取藥等醫(yī)保服務(wù)區(qū)域配備統(tǒng)一的視頻監(jiān)控設(shè)備”外，其余準(zhǔn)入條件與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持一致，統(tǒng)一按本通知第一條第（二）項(xiàng)至第（八）項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局
2023年4月12日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
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