各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、民政局、財政局、人社局、衛(wèi)健局、市場監(jiān)管局、殘聯，常州經開區(qū)醫(yī)保分局、社會保障局、財政局、社會事業(yè)局、市場監(jiān)管局：
現將《常州市長期護理保險試點實施細則》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常 州 市 民 政 局
常 州 市 財 政 局 常州市人力資源和社會保障局
常州市衛(wèi)生健康委員會 常州市市場監(jiān)督管理局
常州市殘疾人聯合會
2021年12月21日
（此件公開發(fā)布）
常州市長期護理保險試點實施細則
第一章 總 則
第一條 根據《市政府辦公室關于印發(fā)〈常州市全面開展長期護理保險試點實施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號）等要求，制定本細則。
第二條 長期護理保險（簡稱長護險）是指以建立互助共濟方式籌集資金、為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理提供服務保障的制度。
第三條 長護險實行市級統(tǒng)籌，實施統(tǒng)一保障對象、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一失能評估、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一經辦服務、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第二章 部門職責
第四條 各級政府應積極推動本地區(qū)長護險試點工作，市相關部門應統(tǒng)籌協調轄市、區(qū)貫徹落實長護險各項要求。
醫(yī)保部門負責長護險的組織實施工作。
民政部門要規(guī)劃和統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務資源，推動養(yǎng)老服務產業(yè)發(fā)展；做好老年人生活護理服務的技術指導；指導養(yǎng)老服務機構協同醫(yī)保部門將長護險相關工作與護理服務向基層推進；會同醫(yī)保部門做好相關待遇的銜接工作。
財政部門做好長護險政府補助資金保障，按職責實施基金監(jiān)督管理。
人社部門做好職責范圍內護理服務人員職業(yè)資格、職業(yè)技能培訓管理；促進護理服務領域的就業(yè)創(chuàng)業(yè)管理服務；會同醫(yī)保部門做好相關待遇的銜接工作。
衛(wèi)生健康部門要落實護理性床位與治療性床位分類管理；落實家庭醫(yī)生簽約服務和家庭病床制度；規(guī)劃和統(tǒng)籌配置醫(yī)療服務資源；為失能評估和各類醫(yī)療護理服務提供醫(yī)學技術指導和支持；指導基層衛(wèi)生服務機構將長護險相關工作與護理服務向基層推進。
市場監(jiān)管部門做好職責范圍內長護險相關服務價格的監(jiān)督檢查工作，依法查處價格違法行為；做好對提供護理輔具適配服務的機構使用醫(yī)療器械質量的監(jiān)督管理，規(guī)范服務機構的經營行為。
殘聯負責做好殘疾人保障工作，會同醫(yī)保部門做好相關待遇的銜接工作。
建立部門會商機制，形成工作合力，商討解決長護險實施過程中的重大事宜。
第五條 醫(yī)保經辦機構為長護險經辦機構（簡稱經辦機構）。市醫(yī)保中心組織實施全市長護險經辦工作，負責統(tǒng)籌協調轄市、區(qū)醫(yī)保中心（分中心）按職責開展各項經辦業(yè)務。經辦業(yè)務包括：經辦規(guī)程、基金管理、委托商業(yè)保險機構（簡稱受托機構）的招標和績效評價、參保登記、失能評估、定點服務機構協議管理、費用結算、稽核管理、政策宣傳、業(yè)務培訓、基金運行監(jiān)測、信息系統(tǒng)建設、數據管理等。
第六條 在基金安全和風險可控的前提下，醫(yī)保經辦機構可將部分業(yè)務按規(guī)定通過招標的方式委托受托機構經辦。由市醫(yī)保中心統(tǒng)一組織全市受托機構的招標。受托機構應按照長護險要求完善組織架構、健全制度體系、加強專業(yè)人員配備，具備提供專業(yè)化服務的能力。委托業(yè)務可包括：失能評估、定點服務機構協議管理、費用結算、稽核管理、政策宣傳、業(yè)務培訓、基金運行監(jiān)測、信息系統(tǒng)建設以及其他適合委托經辦的業(yè)務。
第三章 參保繳費
第七條 我市職工基本醫(yī)療保險（簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）參保人員，按規(guī)定同步參加長護險。
第八條 職工醫(yī)保參保人員個人繳費部分在每年1月份個人賬戶劃撥時按全年繳費標準代扣代繳。其中，年度內新增或中斷后續(xù)保的職工醫(yī)保參保人員當年度個人繳費部分在首次個人賬戶劃撥時按全年繳費標準代扣代繳；職工住院基本醫(yī)療保險參保人員的個人繳費部分可與職工醫(yī)保費、職工大額醫(yī)療補助資金同步征收。
居民醫(yī)保參保人員個人繳費部分與居民醫(yī)保費同步收取。其中，符合享受居民醫(yī)保個人繳費政府補助條件的城鄉(xiāng)困難群眾，個人繳費部分由政府全額補助。
對職工醫(yī)保參保人員個人賬戶余額不足的，應在其個人賬戶足額時按全年繳費標準代扣代繳，自到賬次月起按規(guī)定享受長護險待遇。我市年度內轉移接續(xù)、中斷后續(xù)保人員不重復繳費。
第九條 長護險保費征收后，納入社會保險市級財政專戶管理。保險年度開始前，參保人員因死亡、轉出等原因辦理減少手續(xù)的，可退回個人繳費部分；保險年度開始后，不退回個人繳費、政府補助和統(tǒng)籌基金籌集款項。
第十條 長護險籌資標準的調整由市醫(yī)保部門會商財政部門，報市政府批準執(zhí)行。
第四章 失能評估
第十一條 長護險失能評估是指根據我市長護險失能評估管理辦法的規(guī)定，對參保人員基本生活自理障礙程度進行分級評估。失能等級評估標準、定點評估機構管理辦法由市醫(yī)保部門會同相關部門另行制定。
第十二條 參保人員因年老、疾病、傷殘導致失能，經過6個月以上治療后病情基本穩(wěn)定的，可申請長護險失能評估。由參保人員（或委托代理人，下同）提供相關材料，向經辦機構（含受托機構）提出失能評估申請。經辦機構（含受托機構）對申請材料進行審核，符合條件的予以受理。
第十三條 參保人員有下列情形之一的，不予受理：
（一）未參加我市長護險或處于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌封鎖期的；
（二）已按照工傷保險政策享受生活護理費的；
（三）應當由第三人依法承擔護理費用的；
（四）距上次評估結論作出之日起不滿6個月的；
（五）申報材料弄虛作假的；
（六）其他不符合失能評估受理條件的。
第十四條 經辦機構（含受托機構）按照雙盲原則派單給定點評估機構進行現場評估。定點評估機構應嚴格按照規(guī)定開展失能評估，如實記錄現場評估信息并上傳，保存全部評估資料（含視聽資料，下同）。評估過程中，參保人員應予配合，并對現場評估信息核對后簽字確認。
第十五條 經辦機構（含受托機構）組織開展現場評估資料復核。對符合中度、重度失能標準的人員名單由經辦機構進行公示，公示期7天。公示無異議的，由定點評估機構出具評估結論。
評估結論一般在受理申請之日起30日內作出，因不可抗力、參保人員突發(fā)疾病等因素無法完成的，可適當延長評估時限。需要醫(yī)療機構進一步檢查和診斷的時間不計入評估時限。
第十六條 參保人員對評估結論有異議的，可在收到評估結論后向經辦機構（含受托機構）提出復評申請，由經辦機構（含受托機構）組織復評。復評結論為最終結論。
第十七條 失能評估結論有效期為2年。評估結論有效期屆滿前2個月內，由經辦機構（含受托機構）組織開展期末評估。期末評估期間可繼續(xù)享受原長護險待遇。
第十八條 評估結論出具滿6個月后，參保人員因失能狀況發(fā)生變化影響評估結論的，可向經辦機構（含受托機構）提出再次評估申請，經辦機構（含受托機構）對符合條件的予以受理。
第十九條 經辦機構（含受托機構）應動態(tài)掌握待遇享受人員失能狀況，可根據日常巡查、投訴舉報等情形組織重新評估，參保人員應予配合。重新評估期間享受原長護險待遇，重新評估結論作出次月起，按重新評估結論享受相應待遇。
第二十條 建立失能評估費用分擔機制，符合規(guī)定的失能評估費用納入長護險基金支付范圍。其中，對初評、結論改變的再次評估、期末評估、重新評估的費用，由長護險基金按每人每次200元標準支付；對結論改變的復評費用，由初評機構承擔；對結論未改變的復評或再次評估費用，由參保人員承擔。
長護險基金支付失能評估費用標準根據評估成本、工作績效、基金運行等因素，由市醫(yī)保部門會商相關部門后予以調整。
第五章 待遇支付
第二十一條 符合條件的參保人員，自評估結論作出次月起按規(guī)定享受長護險待遇。參保人員可在居家護理、入住養(yǎng)老機構護理、入住醫(yī)療機構住院護理中選擇一種服務類型，不得同時選擇其他服務類型。參保人員如需變更服務類型，可向經辦機構（含受托機構）提出申請，并于變更次日起生效。
第二十二條 長護險服務項目包括生活護理、醫(yī)療護理、護理輔具租賃補償三類。醫(yī)療護理的項目內容和標準參照我市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍以及支付標準執(zhí)行。其中，醫(yī)療機構住院護理包含與護理服務相關的基本醫(yī)療保險藥品目錄內的藥品。長護險服務項目內容和標準由市醫(yī)保部門會同相關部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點服務機構發(fā)生的費用，屬于長護險服務項目范圍和支付標準以內的，由長護險基金按規(guī)定按月支付；超出長護險服務項目范圍和支付標準的，由個人承擔。
第二十四條 參保人員有親情照護需求的，可向經辦機構（含受托機構）提出申請，經辦機構（含受托機構）審核后，對符合規(guī)定的生活護理補助按日計算按月支付。親情照護生活護理補助原則上發(fā)放至親情照護人員社會保障卡銀行賬戶中。
先行試點地區(qū)已接受親情照護服務的失能人員在失能評估有效期內可繼續(xù)按照原親情照護生活護理補助標準執(zhí)行。
第二十五條 對居家護理的參保人員提供上門生活護理的，定點服務機構的護理人員每次服務時間不低于2小時，長護險基金按不高于100元/次的標準支付，不超過每月支付限額。定點服務機構應與參保人員簽訂上門護理服務協議，明確服務項目內容、服務價格、服務時間以及雙方的權利義務等。
對居家護理的參保人員建立家庭病床的，定點服務機構（限符合條件的醫(yī)療機構）醫(yī)護人員應按照診療規(guī)范提供醫(yī)療護理服務，相關費用由長護險基金在限額內按規(guī)定支付。
對居家護理的參保人員租賃護理輔具的，定點服務機構應與參保人員簽訂租賃協議，明確服務項目內容、租賃價格、租賃周期以及雙方的權利義務等。
第二十六條 對入住養(yǎng)老機構護理的參保人員，提供生活護理服務的定點服務機構應與參保人員簽訂服務協議，明確服務項目內容、服務價格、服務頻次以及雙方的權利義務等。
對入住養(yǎng)老機構護理的參保人員建立家庭病床的，定點服務機構（限符合條件的醫(yī)療機構）醫(yī)護人員應按照診療規(guī)范提供醫(yī)療護理服務，相關費用由長護險基金在限額內按規(guī)定支付。
第二十七條 對入住醫(yī)療機構住院護理的參保人員，按規(guī)定予以享受長護險待遇。
第二十八條 醫(yī)保、民政、人社、殘聯等部門要建立信息共享機制，互通相關數據，共同做好待遇銜接工作。其中，已經按照工傷保險政策享受生活護理費的工傷職工不再享受長護險待遇（不重復參保繳費）；長護險待遇與重度殘疾人護理補貼、殘疾人托養(yǎng)補貼、輔器具購置（租賃）補助等相關政府類補貼不重復享受；長護險待遇暫不計入殘疾人收入，與殘疾人生活補貼可同時享受。
第二十九條 參保人員有下列情形之一的，不享受長護險待遇：
（一）處于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇封鎖期的；
（二）因病情需要轉為住院治療，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險住院待遇的；
（三）自理能力好轉，經評估不符合待遇享受條件的；
（四）參保人員死亡的；
（五）其他不符合長護險待遇享受情形的。
參保人員出現自理能力好轉、死亡等不再符合享受長護險待遇情形的，應及時向經辦機構（含受托機構）辦理長護險待遇終止手續(xù)。經辦機構（含受托機構）要通過部門聯動、發(fā)揮基層網格作用等措施，做好長護險待遇資格認證工作，對不再符合享受長護險待遇條件的參保人員及時終止相關待遇。
第六章 機構管理
第三十條 符合我市失能評估管理辦法要求的評估機構，可按規(guī)定向經辦機構（含受托機構）申請作為長護險定點評估機構。定點評估機構實行協議管理，與經辦機構簽訂服務協議。協議內容應明確機構管理、人員管理、服務內容、工作標準要求、費用結算、稽核管理以及雙方的權利義務等。
成立特定評估專家?guī)欤撠熚闯赡耆嗽u估以及市場評估能力不足時的失能評估工作。原則上，特定評估專家從設有兒科、康復科的二級以上醫(yī)療機構中選取。探索將失能評估工作與家庭醫(yī)生簽約服務相結合，充分利用家庭醫(yī)生團隊優(yōu)勢，同步開展上門醫(yī)療護理服務。
第三十一條 定點評估機構應按照“一人一檔”的要求，保存全部評估資料，按檔案管理要求歸檔，向經辦機構（含受托機構）備案。定點評估機構應對評估從業(yè)人員加強技能培訓，并按要求配置必要的設備以及與長護險業(yè)務相適應的信息管理人員，保障信息系統(tǒng)的連接和數據交換，確保信息安全。
定點評估機構的地址、服務范圍、從業(yè)人員等情況發(fā)生變化的，經辦機構（含受托機構）視情形開展服務能力重新評估，對不符合定點要求的應中止或終止服務協議。
第三十二條 符合我市長護險定點服務機構管理辦法要求的醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、居家上門服務機構、護理輔具租賃機構等單位均可向經辦機構（含受托機構）申請長護險定點服務機構。定點服務機構實行協議管理，與經辦機構簽訂服務協議。協議內容應明確機構管理、人員管理、服務內容、服務標準要求、費用結算、稽核管理以及雙方的權利義務等。長護險定點服務機構管理辦法由市醫(yī)保部門會同相關部門另行制定。
第三十三條 定點服務機構應多渠道公示本單位服務項目內容、收費標準等信息，接受相關主管部門、服務對象和社會公眾監(jiān)督。定點服務機構在提供護理服務時，應核對參保人員身份，不得對享受長護險待遇的人員變相提高收費標準。
第三十四條 定點服務機構應對相關護理服務人員加強技能培訓，協助經辦機構（含受托機構）開展親情照護人員護理技能培訓。定點服務機構應按要求配置必要的設備以及與長護險業(yè)務相適應的信息管理人員，保障信息系統(tǒng)的連接和數據交換，確保信息安全。
定點服務機構的服務場所、服務范圍、服務人員等情況發(fā)生變化的，經辦機構（含受托機構）視情形開展服務能力重新評估，對不符合長護險服務管理要求的應中止或終止服務協議。
第七章 經辦管理
第三十五條 由市醫(yī)保中心制定全市統(tǒng)一的長護險經辦規(guī)程和各類服務協議文本。經辦機構應規(guī)范開展經辦管理服務，建立內部風險控制機制，保障基金安全。
第三十六條 經辦機構（含受托機構）應建立多元化受理渠道，優(yōu)化經辦服務，提高工作效率。對辦理異地居住手續(xù)的參保人員，經辦機構可通過受托機構異地網點優(yōu)勢，推進失能評估工作。參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的費用，可憑有效票據到經辦機構（含受托機構）辦理報銷手續(xù)。
第三十七條 經辦機構（含受托機構）應加強評估機構、定點服務機構管理，完善護理服務費用支付方式，建立信用管理機制，提高基金使用效率，控制不合理費用。其中，對醫(yī)療機構住院護理費用參照我市基本醫(yī)療保險專護病房費用結算管理辦法進行結算，并制定相應的結算標準。
第三十八條 經辦機構（含受托機構）應對定點評估機構、定點服務機構開展績效考核，綜合評價協議履行、服務質量、群眾滿意度等情況，將考核結果與預留費用返還、費用清算、協議續(xù)簽等掛鉤，并建立動態(tài)管理機制。
第三十九條 經辦機構（含受托機構）應對失能評估、護理服務等工作人員加強業(yè)務培訓，建立相關從業(yè)人員信息庫，實行實名制管理。
第四十條 經辦機構應與受托機構建立合作機制，制定相應制度，簽訂委托協議，明確雙方權利義務，約定服務范圍、工作要求等內容，并加強日常指導和監(jiān)督。受托機構應按照各項規(guī)定和協議約定要求，做好各項受托業(yè)務，并按要求建立長護險信息管理系統(tǒng)，確保信息數據安全。
第四十一條 市醫(yī)保中心應綜合考慮服務人口、機構運營成本、工作績效等因素，合理確定受托機構的經辦服務費，從長護險基金中列支。經辦服務費的調整由市醫(yī)保部門會商財政部門確定。
第四十二條 經辦機構應對受托機構加強管理，對協議履行情況、經辦服務質量、服務對象滿意度等開展年度績效評價，評價結果與經辦服務費支付、委托服務范圍調整等掛鉤。
第八章 監(jiān)督管理
第四十三條 長護險基金按要求納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建賬，單獨核算，專款專用。長護險基金管理辦法由市醫(yī)保部門會同相關部門另行制定。
加強長護險基金監(jiān)督管理，實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵和支持社會各方參與監(jiān)督。
第四十四條 各相關部門應根據部門職責對參保人員、定點評估機構、定點服務機構、受托機構、經辦機構加強監(jiān)督管理，確保基金安全完整。
參保人員、親情照護人員、定點評估機構、定點服務機構、受托機構、經辦機構存在違法違規(guī)行為造成基金損失的，醫(yī)保部門參照醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理有關規(guī)定處理；構成犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。
第九章 附 則
第四十五條 市醫(yī)保部門根據上級要求、我市經濟社會事業(yè)發(fā)展、長護險基金運行等情況，會同相關部門適時調整相關政策。
第四十六條 本細則自2022年1月1日起實施。
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