常發(fā)改〔2021〕298號

各轄市、區(qū)發(fā)改（經(jīng)發(fā)）委（局），常州經(jīng)開區(qū)經(jīng)發(fā)局，各“菜籃子”惠民平價(jià)店：

為更好推進(jìn)平價(jià)商店長效管理、健康持續(xù)發(fā)展和保供穩(wěn)價(jià)惠民作用，結(jié)合當(dāng)前工作實(shí)際，根據(jù)《省發(fā)展改革委關(guān)于進(jìn)一步完善農(nóng)副產(chǎn)品價(jià)格調(diào)控機(jī)制的通知》（蘇發(fā)改收費(fèi)發(fā)（2019）950號）等文件要求，我委制定了《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店管理辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合本地實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

附件：常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店管理辦法

常州市發(fā)展和改革委員會

2021年10月29日

（此件公開發(fā)布）

附件

常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店管理辦法

第一條  為進(jìn)一步提升平價(jià)商店質(zhì)量，更好發(fā)揮平價(jià)商店“穩(wěn)價(jià)惠民、應(yīng)急調(diào)控”的作用，根據(jù)國家和省價(jià)格管理法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合當(dāng)前市場實(shí)際，對現(xiàn)行平價(jià)商店進(jìn)行改革。為強(qiáng)化管理，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)長效發(fā)展，制定本辦法。

第二條  改革后統(tǒng)一更名為“菜籃子”惠民平價(jià)店（以下簡稱：平價(jià)店），是指在政府合理引導(dǎo)下，以市場為主導(dǎo)，企業(yè)積極參與，通過產(chǎn)銷對接促進(jìn)農(nóng)產(chǎn)品“產(chǎn)供銷”一體化，以相對穩(wěn)定、低于市場平均價(jià)格銷售群眾日常生活必需農(nóng)副產(chǎn)品的，由政府價(jià)格主管部門驗(yàn)收并對符合條件掛牌認(rèn)定的農(nóng)副產(chǎn)品經(jīng)營企業(yè)。

第三條  凡在常州市范圍內(nèi)開辦并經(jīng)價(jià)格主管部門認(rèn)定的平價(jià)店適用于本辦法。平價(jià)店的準(zhǔn)入、退出和管理遵循公開、公平、公正的原則，自愿申報(bào)、動態(tài)評估、優(yōu)勝劣汰。

第四條  平價(jià)店實(shí)行屬地管理。市價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)全市平價(jià)店管理辦法等相關(guān)政策的制定、指導(dǎo)全市平價(jià)店建設(shè)、管理、考核及對考核進(jìn)行匯總等工作；轄區(qū)價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)本地平價(jià)店的建設(shè)、日常運(yùn)行管理及考核工作。

第五條  平價(jià)店建設(shè)應(yīng)堅(jiān)持以人為本,根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、城市常住人口和農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)、流通、消費(fèi)等情況合理布局，符合國家交通、環(huán)保、消防、衛(wèi)生等有關(guān)規(guī)定。

第六條  平價(jià)店開辦應(yīng)具備以下條件：

（一）企業(yè)須取得合法的經(jīng)營資格，正常經(jīng)營時(shí)間超過1年。

（二）企業(yè)對其經(jīng)營的蔬菜、米肉蛋等農(nóng)產(chǎn)品須具有自主定價(jià)權(quán)（大型跨國超市或公司總部不在本市的需有總部定價(jià)授權(quán)委托書）。

（三）經(jīng)營的農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量要符合國家安全標(biāo)準(zhǔn)，要具備完整的農(nóng)藥殘留檢測手段，要有健全的質(zhì)量追溯制度。

（四）能夠按照價(jià)格主管部門要求對所經(jīng)營商品統(tǒng)一進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)，建立、健全內(nèi)部價(jià)格管理制度，建立平價(jià)商品的進(jìn)、銷、存等臺賬。

（五）具有相對獨(dú)立的經(jīng)營場所，其中，蔬菜、米肉蛋等農(nóng)產(chǎn)品平價(jià)經(jīng)營區(qū)面積不少于50平方米，經(jīng)營品種不少于30種。

（六）經(jīng)營的平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品為群眾基本生活必需的農(nóng)產(chǎn)品，主要包括：蔬菜、大米、豬肉、雞蛋四大類。按市價(jià)格主管部門指定平價(jià)品種的方式進(jìn)行銷售：平價(jià)蔬菜不少于5個(gè)品種（含指定的5個(gè)品種）、平價(jià)豬肉不少于2個(gè)規(guī)格品（含指定的2個(gè)規(guī)格品）、平價(jià)雞蛋不少于1個(gè)品種（含指定的1個(gè)品種），平價(jià)大米不少于1個(gè)品種（含指定的1個(gè)品種）。

（七）日常經(jīng)營的平價(jià)蔬菜銷售價(jià)格應(yīng)低于周邊市場同品種同規(guī)格平均價(jià)格30%及以上，經(jīng)營的平價(jià)豬肉、平價(jià)雞蛋、平價(jià)大米的銷售價(jià)格應(yīng)低于周邊市場同品種規(guī)格平均價(jià)格10%及以上。特殊時(shí)段或節(jié)假日期間，價(jià)格主管部門有臨時(shí)優(yōu)惠措施時(shí)，嚴(yán)格按規(guī)定要求執(zhí)行。

（八）簽訂《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店建設(shè)協(xié)議書》（附件1）和《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店經(jīng)營承諾書》（附件2）并能嚴(yán)格履行。當(dāng)市場農(nóng)副產(chǎn)品價(jià)格發(fā)生異常波動時(shí)或政府對價(jià)格實(shí)行臨時(shí)干預(yù)時(shí)，能嚴(yán)格按照價(jià)格主管部門規(guī)定的時(shí)段、品種、價(jià)格和數(shù)量，組織調(diào)運(yùn)并投放市場，履行穩(wěn)價(jià)惠民義務(wù)。

第七條  平價(jià)店的準(zhǔn)入程序：

（一）申報(bào)

企業(yè)申請開辦平價(jià)店的，應(yīng)向當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門提交以下材料：

1．書面申請材料《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店準(zhǔn)入驗(yàn)收申請表》（附件3），須法定代表人簽字并加蓋公章；

2．申請人有效合法開業(yè)證明（營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件（經(jīng)營范圍必須包括平價(jià)店所涉及的平價(jià)品種類別）；

3．經(jīng)營場所相關(guān)證明復(fù)印件；

4．與農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)基地簽訂的產(chǎn)銷協(xié)議書復(fù)印件；

5．《平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品銷售價(jià)格采集表》（附件4）；

6．價(jià)格主管部門要求提供的其它材料。

（二）初審

當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起五個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行初審，對提交材料不符合要求的，應(yīng)當(dāng)在初審后五個(gè)工作日內(nèi)一次性告知申請人補(bǔ)正；對符合要求的，報(bào)市價(jià)格主管部門復(fù)審。

（三）復(fù)審

市價(jià)格主管部門自收到復(fù)審材料之日起十五個(gè)工作日內(nèi)聯(lián)合當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門組織復(fù)審，對通過復(fù)審的，應(yīng)予以認(rèn)定；未通過復(fù)審的，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門反饋意見。

（四）認(rèn)定

當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門對通過復(fù)審的平價(jià)店予以認(rèn)定，并與申請人簽訂《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店建設(shè)協(xié)議書》，授予平價(jià)店標(biāo)牌，并向社會公布；對未通過復(fù)審的，應(yīng)及時(shí)向申請人反饋意見。

第八條  平價(jià)店銷售的平價(jià)農(nóng)副產(chǎn)品由市價(jià)格主管部門指定品種的方式進(jìn)行管理，指定品種由市價(jià)格主管部門根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用裣M(fèi)習(xí)慣、季節(jié)性調(diào)整。轄區(qū)價(jià)格主管部門如需自行增加品種和幅度，增加部分由轄區(qū)自主選擇和考核。

第九條  平價(jià)店應(yīng)在平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品銷售區(qū)域的醒目位置懸掛《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店經(jīng)營承諾書》、平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)識牌、價(jià)格對比顯示屏等規(guī)定標(biāo)識標(biāo)牌。店堂應(yīng)保持整潔，標(biāo)識標(biāo)牌懸掛牢固、清楚、醒目。

第十條  平價(jià)店應(yīng)配合各級價(jià)格主管部門做好價(jià)格宣傳、價(jià)格誠信、價(jià)格監(jiān)測、價(jià)格巡查等工作，提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的帳簿、單據(jù)、憑證等資料。

第十一條  平價(jià)店經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）自覺遵守價(jià)格法律法規(guī)，主動接受價(jià)格主管部門監(jiān)督檢查，及時(shí)糾正存在的問題；

（二）遵循公開、公平、自愿、誠實(shí)守信的原則；

（三）按規(guī)定做好明碼標(biāo)價(jià)工作，標(biāo)清品名、規(guī)格、產(chǎn)地、價(jià)格；

（四）所經(jīng)營的各類平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品應(yīng)符合政府規(guī)定的質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)，不得以次充好、摻雜使假、短斤少兩；

（五）保持平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品貨源充足，不脫銷、不斷檔，不得將平價(jià)品種作為少量或限時(shí)促銷的商品進(jìn)行銷售（政府有臨時(shí)規(guī)定除外）；

（六）及時(shí)向價(jià)格主管部門報(bào)送平價(jià)品種、銷售價(jià)格、銷售數(shù)量等資料。

第十二條  各級價(jià)格主管部門按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、客觀公正、公開透明的原則，對平價(jià)店實(shí)施監(jiān)管考核。轄區(qū)價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)仄絻r(jià)店的日?？己斯ぷ?；市價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)全市平價(jià)店的考核匯總工作。具體考核辦法由常州市發(fā)改委、常州市財(cái)政局另行制定。

第十三條  經(jīng)考核有下列情形之一的，取消平價(jià)店資格并收回由價(jià)格主管部門統(tǒng)一配置的設(shè)備和牌證，同時(shí)通過媒體向社會公布：

（一）平價(jià)店單方面退出的；

（二）考核不合格，限期責(zé)令整改后仍不合格的；

（三）半年內(nèi)兩次以上被投訴舉報(bào)并查實(shí)，情節(jié)嚴(yán)重的；

（四）擅自縮減平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品銷售區(qū)面積、平價(jià)品種數(shù)量和降價(jià)幅度，摻雜使假、以次充好等，被查實(shí)并造成惡劣影響的；

（五）平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品不符合新鮮、安全、衛(wèi)生的質(zhì)量要求，發(fā)生重大食品質(zhì)量安全事故被查處的；

（六）偽造或者篡改批準(zhǔn)文件、申報(bào)材料，惡意騙取獎勵資金或其他政策優(yōu)惠的；

（七）價(jià)格異常波動時(shí)期，未能按照價(jià)格主管部門規(guī)定的品種、價(jià)格、數(shù)量做好保供穩(wěn)價(jià)工作，履行保障供應(yīng)平抑價(jià)格的社會責(zé)任態(tài)度消極、行動遲緩的；

（八）其他違反法律法規(guī)的、無法履行平價(jià)店義務(wù)的。

第十四條  平價(jià)店經(jīng)營者違反其他法律規(guī)定的，依照有關(guān)法律規(guī)定處理。

第十五條  溧陽市可參照執(zhí)行，也可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定本地區(qū)平價(jià)店管理辦法，并報(bào)市價(jià)格主管部門備案。

第十六條  本辦法自2022年1月1日起執(zhí)行。上級另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件：1．《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店建設(shè)協(xié)議書》

2．《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店經(jīng)營承諾書》

3．《常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店準(zhǔn)入驗(yàn)收申請表》

4．《平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品銷售價(jià)格采集表》

附件1

常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店建設(shè)協(xié)議書

甲方：（轄區(qū)價(jià)格主管部門）

乙方：（平價(jià)店全稱）

根據(jù)《省發(fā)展改革委關(guān)于進(jìn)一步完善農(nóng)副產(chǎn)品價(jià)格調(diào)控機(jī)制的通知》等文件精神，甲、乙雙方在平等、自愿的前提下，就“菜籃子”惠民平價(jià)店（以下簡稱：平價(jià)店）建設(shè)達(dá)成如下協(xié)議：

第一條  甲方積極落實(shí)省、市有關(guān)平價(jià)店的各項(xiàng)優(yōu)惠、扶持政策，支持乙方建設(shè)平價(jià)店。

第二條  甲方積極指導(dǎo)乙方確定平價(jià)品種的具體類別和銷售價(jià)格，并加強(qiáng)對乙方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定的監(jiān)督管理。乙方應(yīng)以群眾基本生活必需的農(nóng)產(chǎn)品為主營品種，具體所經(jīng)營的平價(jià)品種應(yīng)當(dāng)符合價(jià)格主管部門有關(guān)要求。

第三條  甲方指導(dǎo)乙方建立健全內(nèi)部價(jià)格管理制度、開展價(jià)格監(jiān)測預(yù)警工作，提供價(jià)格政策咨詢和價(jià)格信息服務(wù)。

第四條  乙方應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定建立質(zhì)量檢測制度，確保所經(jīng)營的農(nóng)副產(chǎn)品符合國家和省、市的相關(guān)質(zhì)量安全規(guī)定，并自覺接受政府有關(guān)部門的指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。

第五條  乙方按照本協(xié)議經(jīng)營的蔬菜、糧肉蛋類實(shí)行指定

定品種管理，每天銷售的平價(jià)蔬菜不少于5個(gè)品種、平價(jià)豬肉不少于2個(gè)品規(guī)、平價(jià)雞蛋和平價(jià)大米各不少于1個(gè)品規(guī)。所經(jīng)營的平價(jià)蔬菜零售價(jià)格低于周邊市場同品種平均零售價(jià)格30%及以上，經(jīng)營的其它蔬菜品種價(jià)格低于所在地市場同品種的平均零售價(jià)格水平；所經(jīng)營的平價(jià)肉、蛋、米品種零售價(jià)格低于周邊市場同品種零售價(jià)格的10%以上。乙方應(yīng)按規(guī)定每天上報(bào)本店當(dāng)天經(jīng)營的平價(jià)品種、價(jià)格及優(yōu)惠幅度，按規(guī)定開啟價(jià)格主管部門統(tǒng)一配發(fā)的電子顯示屏，利用電子顯示屏公示本店當(dāng)天經(jīng)營的平價(jià)品種和價(jià)格，以及周邊農(nóng)貿(mào)市場同品種價(jià)格、降價(jià)幅度等內(nèi)容。乙方于次日應(yīng)將上一日所經(jīng)營的平價(jià)品種的名稱、價(jià)格、數(shù)量、銷售金額等數(shù)據(jù)及時(shí)報(bào)價(jià)格主管部門。

第六條  在農(nóng)產(chǎn)品市場價(jià)格發(fā)生異常波動時(shí)，乙方應(yīng)帶頭執(zhí)行政府調(diào)控政策，嚴(yán)格按照價(jià)格主管部門的要求，并按規(guī)定的時(shí)段、品種、價(jià)格和數(shù)量投放市場。

第七條  乙方應(yīng)當(dāng)按照價(jià)格主管部門的規(guī)定建立健全平價(jià)品種銷售臺賬等內(nèi)部價(jià)格管理制度，自覺執(zhí)行價(jià)格政策和法律法規(guī)，加強(qiáng)價(jià)格自律，抵制不正當(dāng)價(jià)格行為。

第八條  乙方應(yīng)當(dāng)按照價(jià)格主管部門的規(guī)定，對所售商品進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)，統(tǒng)一懸掛平價(jià)商店的各類標(biāo)牌，自覺接受社會各界監(jiān)督。

第九條  乙方若發(fā)生單位名稱、法定代表人、地址等變

更和重大產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移、破產(chǎn)等情況，應(yīng)當(dāng)在變更或相關(guān)情況發(fā)生之日起3日內(nèi)書面通知甲方。

第十條  甲方按照平價(jià)店考核辦法，每年對乙方進(jìn)行考核，乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方做好考核工作。

第十一條  違約責(zé)任：

（一）甲方不按本協(xié)議約定履行義務(wù)，經(jīng)催告逾期仍不履行的，乙方有權(quán)單方面退出平價(jià)店經(jīng)營。

（二）乙方有以下行為之一的，甲方可取消其平價(jià)店資格，不予適用相關(guān)優(yōu)惠獎勵政策，追究乙方相關(guān)法律責(zé)任：

1．未按價(jià)格主管部門對平價(jià)店的相關(guān)規(guī)定經(jīng)營平價(jià)蔬菜和平價(jià)糧肉蛋品種，經(jīng)責(zé)令限期整改，逾期未整改或者整改不符合要求的；

2．經(jīng)甲方考核不合格，限期責(zé)令整改后仍不合格的；

3．半年內(nèi)兩次以上被投訴舉報(bào)并查實(shí)，情節(jié)嚴(yán)重的；

4．擅自縮減平價(jià)銷售區(qū)面積、平價(jià)品種數(shù)量和降價(jià)幅

度，摻雜使假、以次充好等，被查實(shí)并造成惡劣影響的；

5．平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品不符合新鮮、安全、衛(wèi)生的質(zhì)量要求，發(fā)生重大食品質(zhì)量安全事故被查處的；

6．偽造或者篡改批準(zhǔn)文件、申報(bào)材料，惡意騙取獎勵資金或其他政策優(yōu)惠的；

7．價(jià)格異常波動時(shí)期，未能按照價(jià)格主管部門規(guī)定

的品種、價(jià)格、數(shù)量做好保供穩(wěn)價(jià)工作，履行保障供應(yīng)平抑價(jià)格的社會責(zé)任態(tài)度消極、行動遲緩的；

8．其他違反法律法規(guī)的、無法履行平價(jià)店義務(wù)的。

第十二條  甲方與乙方應(yīng)就統(tǒng)一配置的電腦、顯示屏、標(biāo)識標(biāo)牌等簽訂領(lǐng)用協(xié)議，乙方對甲方統(tǒng)一配置的電腦、顯示屏、標(biāo)識標(biāo)牌等有保管義務(wù)，在履行平價(jià)店義務(wù)期間不得出現(xiàn)人為破壞情況（不可抗力情況需經(jīng)甲方認(rèn)定），退出平價(jià)店時(shí)乙方應(yīng)按協(xié)議退還相關(guān)設(shè)備設(shè)施，出現(xiàn)損壞或缺失的，乙方應(yīng)按照相關(guān)部門的評估價(jià)值退還差價(jià)。

第十三條  附則

（一）本協(xié)議未盡事宜，法律、法規(guī)、規(guī)章以及國家和省的相關(guān)政策有明確規(guī)定的，從其規(guī)定；未明確規(guī)定的，由甲、乙雙方協(xié)商，另行簽訂的補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議書具有同等效力。

（二）本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交市價(jià)格主管部門備案一份，每份具有同等的法律效力。

（三）本協(xié)議自年月日至年月日有效。

甲方（全稱）：

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：

地址及聯(lián)系方式：

                                     （單位公章）   年     月    日

乙方（全稱）：

法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：

地址及聯(lián)系方式：

（單位公章）    年     月    日

附件2

常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店經(jīng)營承諾書

為響應(yīng)政府“穩(wěn)價(jià)惠民”號召，本店向社會公開承諾：

一、嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格法律法規(guī)和政策。認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國價(jià)格法》、《關(guān)于商品和服務(wù)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)的規(guī)定》、《禁止價(jià)格欺詐行為的規(guī)定》等法律、法規(guī)和政策，做嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格法律、法規(guī)和政策的表率。

二、嚴(yán)格執(zhí)行“菜籃子”惠民平價(jià)店關(guān)于平價(jià)品種、數(shù)量和銷售價(jià)格的相關(guān)規(guī)定，積極組織開展農(nóng)產(chǎn)品平價(jià)直銷，減少流通環(huán)節(jié)，降低農(nóng)產(chǎn)品價(jià)格，讓利于民。

三、認(rèn)真履行明碼標(biāo)價(jià)義務(wù)，帶頭推行明碼實(shí)價(jià)，自覺公示服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。

四、積極參與價(jià)格調(diào)控，承擔(dān)社會責(zé)任。當(dāng)市場價(jià)格發(fā)生異常波動時(shí)，積極配合政府調(diào)控農(nóng)產(chǎn)品市場價(jià)格，按照協(xié)議履行“穩(wěn)價(jià)惠民”義務(wù)，不跟風(fēng)搭車亂漲價(jià)，不囤積居奇、哄抬物價(jià)，不通過協(xié)議、決議或協(xié)調(diào)等串通方式聯(lián)合漲價(jià)。

五、誠實(shí)守信經(jīng)營，所有農(nóng)產(chǎn)品明碼標(biāo)價(jià)，保證質(zhì)量，不短斤少兩，歡迎社會監(jiān)督。

本店監(jiān)督電話：                       。

單位全稱（蓋章）

年   月   日

附件3

常州市“菜籃子”惠民平價(jià)店準(zhǔn)入驗(yàn)收申請表

填報(bào)日期：    年    月    日

備注：本表及材料一式叁份，平價(jià)店、區(qū)價(jià)格主管部門、市價(jià)格主管部門各一份。

附送材料：1、申請人有效合法開業(yè)證明（營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件（經(jīng)營范圍必須包括平價(jià)店所涉及的平價(jià)品種類別）；2、經(jīng)營場所相關(guān)證明復(fù)印件；3、申辦委托書和經(jīng)辦人身份證復(fù)印件；4、與農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)基地簽訂的產(chǎn)銷協(xié)議書復(fù)印件；5、《平價(jià)農(nóng)產(chǎn)品銷售價(jià)格采集表》（申報(bào)日前7天）；6、價(jià)格主管部門要求提供的其它材料。

附件4

平價(jià)品種銷售價(jià)格采集表

單位：                                     日期：   年  月   日