常安辦〔2024〕25號

各轄市(區(qū))、常州經開區(qū)安委辦，市各有關單位：

2022年5月30日，位于常州市新北區(qū)孟河鎮(zhèn)九龍路98號的常州市九龍汽車燈具廠（以下簡稱九龍燈具廠）發(fā)生火災，導致4人死亡，直接經濟損失1719.25萬元。

近期，經常州市新北區(qū)人民法院審理，九龍燈具廠總經理朱某平、原負責人朱某海（朱某平父親）、違章吸煙引發(fā)火災的員工蔣某磊和陳某欽共4人被追究刑事責任，判決已生效。為深刻吸取事故教訓，充分發(fā)揮該事故案例的警示教育作用，有效壓實企業(yè)安全生產主體責任，防范類似事故的發(fā)生，現將有關情況進一步通報如下：

一、基本情況

九龍燈具廠成立于1994年3月7日，注冊地為常州市新北區(qū)孟河鎮(zhèn)小河九龍村，為個人獨資企業(yè)，投資人為朱某平，主要從事汽車配件、摩托車配件、燈具等塑料制品、模具的制造加工，共有員工120余人。

九龍燈具廠事發(fā)前占地面積約23畝，共13棟建筑，總面積約22896平方米。其中4棟為磚混結構，3棟為磚混、鋼結構混合形式，6棟為鋼結構，建筑之間連成一片，形成“口袋工廠”，且絕大部分為違法建筑，無相關審批手續(xù)。有關部門曾對九龍燈具廠違法建設進行查處，但企業(yè)未整改。

起火建筑為4號倉庫，用途為半成品倉庫，呈南北向，主體共五層，梁柱為H型鋼、樓板為花紋鋼板、外墻及頂棚為彩鋼板。該倉庫建于2018年，由當時的九龍燈具廠負責人朱某海投資建設，由無資質施工隊，在沒有專業(yè)設計圖紙和相關行政許可手續(xù)的前提下，違法組織人員實施了4號鋼結構倉庫的建造。至發(fā)生事故時，4號倉庫未辦理建設規(guī)劃許可證、建筑工程施工許可證、竣工驗收消防備案等手續(xù)。

2022年5月30日中午，九龍燈具廠半成品倉庫員工在4號倉庫五樓抽煙引發(fā)火災。企業(yè)主要負責人朱某平通知現場管理人員組織救火。最終4號倉庫整體過火并坍塌，導致從企業(yè)不同區(qū)域前往4號倉庫參與火災撲救的4名員工在火災中死亡。

2024年2月份，常州市新北區(qū)人民法院對該事故涉案人員進行宣判：被告人朱某海在未取得建設許可手續(xù)的情況下，于2017年至2018年委托無資質施工隊在該廠內違章搭建該失火的鋼結構倉庫，在執(zhí)法部門要求整改的情況下拒不整改，犯重大責任事故罪，判處有期徒刑2年；被告人朱某平在擔任常州市九龍汽車燈具廠法定代表人期間，明知上述鋼結構倉庫系違章建筑，且已被執(zhí)法部門要求整改，仍不予整改，導致事故發(fā)生，犯重大責任事故罪，判處有期徒刑2年6個月；被告人蔣某磊、陳某欽在生產、作業(yè)過程中，在明知廠內禁止抽煙的情況下，在該廠倉庫抽煙引發(fā)火災，犯重大責任事故罪，判處有期徒刑3年2個月。

二、事故教訓

（一）主要負責人和員工崗位責任不落實。九龍燈具廠主要負責人違反《安全生產法》第二十一條的規(guī)定，未健全落實全員安全生產責任制，未有效實施風險分級管控和隱患排查治理；未通過文件任命安全生產管理人員，實際承擔安全管理職責的人員未認真履行崗位職責，采取有效管控措施消除風險隱患。企業(yè)安全生產規(guī)章制度不健全，日常管理不到位，禁煙規(guī)定未能有效執(zhí)行，存在違規(guī)吸煙現象。

（二）違法建設長期存在且未落實整改。九龍燈具廠違反《城鄉(xiāng)規(guī)劃法》和《建筑法》的有關規(guī)定，在未取得規(guī)劃、施工許可手續(xù)的情況下，由無資質施工隊擅自進行建設。建筑、結構不符合國家技術標準要求，未設置自動滅火系統等消防設施，廠區(qū)建筑連片布置，缺乏消防疏散和救援的“生命通道”；其柱、梁及樓板等建筑構件不滿足《建筑設計防火規(guī)范》和《建筑鋼結構防火技術規(guī)范》對構件耐火極限和承載力的要求，建筑本身存在嚴重的安全隱患。有關部門在2018年5月對九龍燈具廠違法建設進行查處，但企業(yè)未履行整改責任，導致違法建筑長期存在。

（三）應急處置及自防自救能力不足。九龍燈具廠未制定符合實際的滅火和應急處置預案，且未定期組織開展演練。因4號倉庫鋼制樓板的拼裝焊接方式致其存在上下層貫通的縫隙，不能有效阻隔塑料制品燃燒形成的流淌火，且存在垂直的電梯井，導致火災迅速向下蔓延，對此，企業(yè)應急處置指揮決策存在明顯失誤。同時，九龍燈具廠員工的安全生產培訓不到位，滅火和應急處置預案不掌握，致使參與撲救的4名員工未能及時撤離火場。

三、防范建議

針對我市當前安全生產形勢，各級各部門要繃緊“時時放心不下”的思想之弦，樹牢“處處防范在先”的責任意識，樹立“事事落實到位”的工作作風，注重問題導向，聚焦突出問題，研究內在規(guī)律，認真總結較大事故經驗教訓，著力推動企業(yè)做好各項事故防范工作。各地要將該起事故刑事責任追究情況迅速通報至各鎮(zhèn)（街道），由鎮(zhèn)（街道）傳達到每個企業(yè)，并組織企業(yè)開展警示教育。各生產經營單位要將別人的事故當成自己的事故，深刻吸取事故教訓，全面壓實企業(yè)主體責任，有效落實員工崗位責任，提高安全生產水平，確保安全生產。

（一）堅決落實安全生產和消防主體責任。企業(yè)主要負責人必須嚴格履行法定職責。企業(yè)要建立健全并落實全員安全生產責任制，制定完善安全生產制度、安全操作規(guī)程，依法設置安全管理機構和專兼職安全管理人員，保障安全生產投入，落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，定期開展巡查檢查，切實消除違法行為和風險隱患。要自覺整改違章搭建、擅自改變使用性質、占用防火間距、消防設施損壞停用、疏散通道不暢通、違規(guī)使用泡沫夾芯彩鋼板、“三合一”、違章動火及違反操作規(guī)程等九類隱患，堅決堵住違規(guī)吸煙等管理漏洞，全面降低單位火災風險。

（二）扎實開展各層級安全教育培訓。企業(yè)主要負責人應積極參與各類事故警示教育現場會、安全生產培訓班，掌握安全管理知識、事故防范技能和法律法規(guī)常識，做到敬畏生命，注重安全，防范事故。要嚴格把好特種作業(yè)人員持證上崗關，積極組織特種作業(yè)人員參加取證培訓，提高安全意識與安全技能，確保遵守各項特種作業(yè)操作規(guī)程。做好全體員工的日常安全教育培訓，培養(yǎng)員工對安全生產工作的敬畏感，激發(fā)員工學習安全生產知識和技能的自覺性，力爭實現“不傷害自己、不傷害他人，不被他人傷害，不讓他人受到傷害”。

（三）集中力量迅速打通“生命通道”。嚴格按照《關于印發(fā)全市消防安全集中除患攻堅大整治行動方案的通知》（常安辦〔2024〕12號）要求，因地制宜采取治理措施，高質量打通“生命通道”，遵循“發(fā)現一例、整改一例”的原則，對影響安全疏散的問題進行全面、深入的排查整治。堅決杜絕占用、堵塞、封閉疏散通道、安全出口和消防車通道，安全出口和疏散樓梯數量不足、寬度不夠，人員密集場所在門窗上設置影響逃生和滅火救援的防盜網、鐵柵欄、廣告牌等違法行為。

（四）穩(wěn)步提升事故應急處置能力。要針對當前安全生產現狀，加大燃氣爆炸、粉塵爆炸、火災等典型事故案例警示教育，廣泛宣傳安全隱患舉報、事故預兆報警、事故現場處置和火場自救逃生知識，提高全員安全意識。要結合應急預案的宣教，重點宣傳危險情境下的應急處置方法和逃生技巧，定期組織滅火和應急疏散演練，提升員工自防自救能力。企業(yè)負責人要牽頭組織制定符合生產實際的應急預案并力求“簡優(yōu)化”，確保應急預案“一看就能懂、照著就會做、拿來就能用”，精準提升應急處置實戰(zhàn)能力。

常州市安全生產委員會辦公室   

2024年4月7日      

（此件主動公開）