常醫(yī)保待遇〔2021〕89號(hào)

各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)健局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、社會(huì)保障局、財(cái)政局、社會(huì)事業(yè)局：

現(xiàn)將《常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)失能評(píng)估管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局           常 州 市 民 政 局

常 州 市 財(cái) 政 局         常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2021年12月21日

（此件公開發(fā)布）

常州市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)失能評(píng)估管理辦法

第一章  總  則

第一條 為建立健全我市長期護(hù)理保險(xiǎn)（簡稱長護(hù)險(xiǎn)）失能評(píng)估管理體系，規(guī)范長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估工作，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈常州市全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號(hào)）等要求，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估管理活動(dòng)。參保人員享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行失能評(píng)估。

第三條 失能評(píng)估是指依申請(qǐng)對(duì)長護(hù)險(xiǎn)參保人員基本生活自理障礙程度（喪失基本生活自理能力程度）的分級(jí)評(píng)估，評(píng)估結(jié)論作為享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的依據(jù)。

第四條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本辦法的組織與實(shí)施。民政部門與醫(yī)保部門加強(qiáng)協(xié)同合作，逐步建立評(píng)估數(shù)據(jù)共享機(jī)制。財(cái)政部門負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金保障，按職責(zé)實(shí)施基金監(jiān)督管理。衛(wèi)生健康部門對(duì)完善長護(hù)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)學(xué)技術(shù)支持。

第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)失能評(píng)估業(yè)務(wù)管理工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將失能評(píng)估中的適宜業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司（簡稱受托機(jī)構(gòu)）具體承辦。

第二章  評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

第六條 全市統(tǒng)一執(zhí)行《常州市長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（附件1），以失能等級(jí)評(píng)估信息管理系統(tǒng)為工具，實(shí)行信息化管理。

第七條 結(jié)合未成年人失能特征，采用失能病種確認(rèn)、疾病轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)、康復(fù)效果評(píng)價(jià)等辦法，結(jié)合兒科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員意見對(duì)失能未成年人進(jìn)行綜合評(píng)估。其中，未成年人因確診患有腦性癱瘓、腦炎后遺癥、完全性脊髓損傷、格林-巴利綜合癥、腦外傷等疾病導(dǎo)致重度失能的（包括四肢癱；嚴(yán)重三肢癱；截癱；嚴(yán)重偏癱，一側(cè)肢體功能全部喪失；雙上肢或三肢功能嚴(yán)重障礙），應(yīng)提供三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的確診材料。

第八條 根據(jù)長護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)推進(jìn)情況，以及國家失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)進(jìn)度，由市醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門適時(shí)調(diào)整我市失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

第三章  評(píng)估機(jī)構(gòu)

第九條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)是指與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，從事失能評(píng)估工作，并按規(guī)定出具失能評(píng)估結(jié)論的機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)定點(diǎn)的評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)符合以下條件：

（一）我市范圍內(nèi)依法獨(dú)立登記注冊(cè)的企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位，經(jīng)營業(yè)務(wù)范圍包含失能評(píng)估相關(guān)項(xiàng)目，且承諾近1年內(nèi)（或自登記注冊(cè)至申請(qǐng)時(shí)）無長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)管理部門行政處罰記錄；

（二）具有穩(wěn)定的辦公場所；

（三）具備健全的服務(wù)管理、財(cái)務(wù)管理、信息統(tǒng)計(jì)、人力資源管理、檔案管理等制度，具有組織管理評(píng)估人員、評(píng)估專家的能力，配備人員負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)綜合管理；

（四）評(píng)估人員、評(píng)估專家總數(shù)不少于10人；

（五）依法與其從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

（六）配備符合我市長護(hù)險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)和安全運(yùn)行環(huán)境，配有相應(yīng)的信息管理和維護(hù)人員；

（七）承諾按照失能評(píng)估工作的需要，必要時(shí)可提供的服務(wù)范圍覆蓋全市；

（八）其他應(yīng)具備的條件。

第十條 評(píng)估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理：

（一）自愿終止服務(wù)協(xié)議但未滿原服務(wù)協(xié)議暫停期的；

（二）存在弄虛作假等手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自查實(shí)之日起未滿3年的；

（三）因違法違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰等法律責(zé)任的；

（四）因嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

（五）原評(píng)估機(jī)構(gòu)因法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致解除協(xié)議，未滿5年又成立新機(jī)構(gòu)的；

（六）機(jī)構(gòu)被列入失信單位名單的；

（七）法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的；

（八）評(píng)估人員、評(píng)估專家在聯(lián)合懲戒期內(nèi)被列入失信人名單的；

（九）其他不予受理的情形。

第十一條 符合申請(qǐng)條件的機(jī)構(gòu)可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出定點(diǎn)申請(qǐng)并提交相關(guān)材料。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)建立包括審核受理、材料審核、現(xiàn)場核查、公示簽約等工作流程?，F(xiàn)場核查可邀請(qǐng)長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)管理部門、行業(yè)協(xié)會(huì)等第三方機(jī)構(gòu)及相關(guān)專業(yè)人士共同參與。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）一般在受理之日起30日內(nèi)組織完成定點(diǎn)工作，根據(jù)評(píng)估工作要求、服務(wù)區(qū)域、服務(wù)能力等因素?fù)駜?yōu)確定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)擬定名單。擬定名單由市醫(yī)保中心通過市醫(yī)保局官網(wǎng)向社會(huì)公示，公示期7天。公示結(jié)束無異議的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議期限一般為2年。

第十二條 評(píng)估人員指由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)聘用，為申請(qǐng)人評(píng)估（不包括復(fù)評(píng)）提供現(xiàn)場評(píng)估的人員。評(píng)估人員應(yīng)同時(shí)符合下列要求：

（一）具有良好的職業(yè)道德和職業(yè)操守，依法與評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，有較高的業(yè)務(wù)水平，不處于失信狀態(tài)；

（二）具備大專以上學(xué)歷及2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷，具有老年人能力評(píng)估師職業(yè)資格或臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)治療師等醫(yī)學(xué)專業(yè)初級(jí)以上職稱；

（三）具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評(píng)估工作;

（四）熟悉長護(hù)險(xiǎn)政策，掌握失能評(píng)估相關(guān)知識(shí)，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）的業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核合格；

（五）其他應(yīng)具備的條件。

第十三條 評(píng)估專家指由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)聘用，為復(fù)評(píng)或特殊情形的評(píng)估提供現(xiàn)場評(píng)估服務(wù)的人員。評(píng)估專家應(yīng)滿足評(píng)估人員要求，同時(shí)須具備臨床醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)治療師等專業(yè)醫(yī)學(xué)背景，中級(jí)以上職稱，有5年以上相關(guān)工作經(jīng)歷。

第十四條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)質(zhì)量控制，按規(guī)范開展現(xiàn)場評(píng)估工作，自覺接受社會(huì)監(jiān)督，按要求做好從業(yè)人員的組織管理、申報(bào)備案、服務(wù)監(jiān)督、教育培訓(xùn)等工作。

第十五條 評(píng)估人員、評(píng)估專家應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行長護(hù)險(xiǎn)政策和失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評(píng)估行為，與評(píng)估對(duì)象有近親屬或利害關(guān)系的，或與評(píng)估對(duì)象所在護(hù)理機(jī)構(gòu)有利害關(guān)系的，應(yīng)予回避。

第十六條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將評(píng)估人員、評(píng)估專家信息報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)），實(shí)行實(shí)名制管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)組織評(píng)估人員、評(píng)估專家開展評(píng)估業(yè)務(wù)培訓(xùn)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

第十七條 健全失能評(píng)估保障機(jī)制，成立特定評(píng)估專家?guī)欤?fù)責(zé)未成年人評(píng)估以及市場評(píng)估能力不足時(shí)的失能評(píng)估工作。原則上，特定評(píng)估專家從設(shè)有兒科、康復(fù)科的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取。探索將失能評(píng)估工作與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，充分利用家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，同步開展上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

第四章  評(píng)估實(shí)施

第十八條 失能評(píng)估工作應(yīng)獨(dú)立客觀公正，評(píng)估流程主要包括評(píng)估申請(qǐng)、審核受理、現(xiàn)場評(píng)估、評(píng)估復(fù)核、結(jié)果公示、出具結(jié)論等環(huán)節(jié)。

第十九條 參保人員因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)過6個(gè)月以上治療病情基本穩(wěn)定的，可申請(qǐng)失能評(píng)估。參保人員（或委托代理人，下同）向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出評(píng)估申請(qǐng)時(shí)，需提供有效身份證件、醫(yī)保憑證、病史資料等，并同步提交長期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表（附件2），自評(píng)失能等級(jí)須達(dá)到D級(jí)以上。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)建立多元化申請(qǐng)受理渠道，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，提高工作效率。

第二十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保人員提交的材料進(jìn)行審核，了解失能狀況，對(duì)符合條件的予以受理；對(duì)申請(qǐng)材料不完整或不符合條件的，應(yīng)一次性告知補(bǔ)正材料或不予受理的理由；對(duì)申請(qǐng)材料有疑義的，可通過調(diào)查走訪等方式進(jìn)一步核實(shí)處理。

第二十一條 參保人員有下列情形之一的，不予受理：

（一）未參加我市長護(hù)險(xiǎn)或處于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌封鎖期的；

（二）已按照工傷保險(xiǎn)政策享受生活護(hù)理費(fèi)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人依法承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用的；

（四）距上次評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿6個(gè)月的；

（五）申報(bào)材料弄虛作假的；

（六）其他不符合失能評(píng)估受理?xiàng)l件的。

第二十二條 評(píng)估結(jié)論一般在申請(qǐng)受理之日起30日內(nèi)作出。因不可抗力、參保人員突發(fā)疾病等情形無法完成的，可適當(dāng)延長評(píng)估時(shí)限。需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查和診斷的時(shí)間不計(jì)入評(píng)估時(shí)限。

第二十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）受理申請(qǐng)后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）按照雙盲原則派單給定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)派出1名評(píng)估人員和1名工作人員組成評(píng)估小組開展現(xiàn)場評(píng)估。評(píng)估小組在現(xiàn)場評(píng)估過程中應(yīng)全程錄音錄像，并將現(xiàn)場采集的評(píng)估信息錄入信息系統(tǒng)，做好現(xiàn)場評(píng)估記錄，保管好全部評(píng)估資料（含視聽資料，下同）。現(xiàn)場評(píng)估時(shí)，須有參保人員的近親屬、監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場，并對(duì)現(xiàn)場評(píng)估信息核對(duì)后簽字確認(rèn)。

第二十四條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)將現(xiàn)場評(píng)估信息上傳至信息系統(tǒng)，按照評(píng)估規(guī)則生成評(píng)估結(jié)果。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)對(duì)現(xiàn)場評(píng)估情況進(jìn)行復(fù)核，必要時(shí)可通過走訪調(diào)查等進(jìn)一步核實(shí)。

第二十五條 評(píng)估復(fù)核結(jié)束后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將評(píng)估結(jié)果中屬于中度、重度失能的人員名單進(jìn)行公示，公示期7天。

第二十六條 公示期結(jié)束且無異議的，由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)出具失能評(píng)估結(jié)論。失能評(píng)估結(jié)論應(yīng)載明評(píng)估對(duì)象基本信息、失能等級(jí)、評(píng)估機(jī)構(gòu)等內(nèi)容，并送達(dá)參保人員。逐步推行電子評(píng)估結(jié)論。

第二十七條 失能評(píng)估結(jié)論出具后滿6個(gè)月，參保人員因失能狀況發(fā)生變化影響評(píng)估結(jié)論的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提出再次評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）審核后符合條件的予以受理。

第二十八條 失能評(píng)估結(jié)論有效期為2年。評(píng)估結(jié)論有效期屆滿前2個(gè)月內(nèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）組織開展期末評(píng)估，期末評(píng)估無需參保人員提出申請(qǐng)，評(píng)估期間可繼續(xù)享受原長護(hù)險(xiǎn)待遇。

武進(jìn)區(qū)已經(jīng)享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的參保人員，失能評(píng)估有效期按原試點(diǎn)政策有效期執(zhí)行至期滿為止。

第二十九條 參保人員對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議的，自收到評(píng)估結(jié)論之日起5日內(nèi)可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）申請(qǐng)復(fù)評(píng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）審核受理后，派出1名工作人員，并從其他定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取1名評(píng)估專家，組成復(fù)評(píng)小組開展復(fù)評(píng)。復(fù)評(píng)結(jié)論由評(píng)估專家所在定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）共同出具，復(fù)評(píng)結(jié)論為最終評(píng)估結(jié)論。

第三十條 失能評(píng)估結(jié)論有效期內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）可根據(jù)日常巡查、投訴舉報(bào)等情形對(duì)有疑義的人員進(jìn)行重新評(píng)估。重新評(píng)估期間，參保人員可繼續(xù)享受原長護(hù)險(xiǎn)待遇。

第三十一條 參保人員經(jīng)失能評(píng)估符合長護(hù)險(xiǎn)待遇享受規(guī)定的，自失能評(píng)估結(jié)論作出次月起按規(guī)定享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，并按規(guī)定選擇護(hù)理服務(wù)方式和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第三十二條 評(píng)估過程中，參保人員應(yīng)當(dāng)按要求配合完成失能評(píng)估工作，無正當(dāng)理由不配合失能評(píng)估工作的，當(dāng)次評(píng)估中止。

第三十三條 建立失能評(píng)估費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，對(duì)初評(píng)、結(jié)論改變的再次評(píng)估、期末評(píng)估、重新評(píng)估的費(fèi)用，由長護(hù)險(xiǎn)基金按每人每次200元的標(biāo)準(zhǔn)支付；對(duì)結(jié)論改變的復(fù)評(píng)費(fèi)用，由初評(píng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；對(duì)結(jié)論未改變的復(fù)評(píng)或再次評(píng)估費(fèi)用，由參保人員承擔(dān)。

長護(hù)險(xiǎn)基金支付評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)評(píng)估成本、工作績效、基金運(yùn)行等因素，由市醫(yī)保部門商相關(guān)部門予以調(diào)整。

第五章  管理監(jiān)督

第三十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議文本由市醫(yī)保中心統(tǒng)一制定，協(xié)議內(nèi)容應(yīng)明確雙方權(quán)利義務(wù)，約定服務(wù)范圍、工作標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員管理、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、違約處理等。

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）可通過約談、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、拒付違規(guī)費(fèi)用、支付違約金、中止或解除服務(wù)協(xié)議等方式處理。

第三十五條 評(píng)估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中止服務(wù)協(xié)議：

（一）未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）提供數(shù)據(jù)、材料或者提供數(shù)據(jù)、材料不真實(shí)的；

（二）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止的；

（三）其他應(yīng)當(dāng)中止的情形。

第三十六條 評(píng)估機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議：

（一）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次以上被中止服務(wù)協(xié)議或中止服務(wù)協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的；

（三）評(píng)估機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除服務(wù)協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的；

（四）根據(jù)服務(wù)協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除的；

（五）其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。

第三十七條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人/負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人、經(jīng)營地址等事項(xiàng)變化的，應(yīng)自主管部門批準(zhǔn)變更之日起30日內(nèi)，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）辦理變更手續(xù)。定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)地址、服務(wù)范圍、從業(yè)人員等情況發(fā)生變化的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）視情形開展服務(wù)能力重新評(píng)估，對(duì)不符合長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)要求的應(yīng)中止或終止服務(wù)協(xié)議。

第三十八條 基金支付的評(píng)估費(fèi)用由市醫(yī)保中心（含受托機(jī)構(gòu)）按月與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)協(xié)議履行、評(píng)估工作質(zhì)量等情況開展績效考核，建立績效評(píng)價(jià)機(jī)制，將評(píng)估復(fù)核情況、復(fù)評(píng)申請(qǐng)率，復(fù)評(píng)結(jié)論變動(dòng)率等指標(biāo)納入?yún)f(xié)議管理范圍，提高評(píng)估結(jié)論準(zhǔn)確率，增強(qiáng)失能評(píng)估工作公信力。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）可充分利用失能評(píng)估信息采集數(shù)據(jù)，探索建立失能評(píng)估結(jié)論與護(hù)理需求、護(hù)理服務(wù)計(jì)劃相互驗(yàn)證的銜接機(jī)制。

第三十九條 定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立失能評(píng)估檔案管理制度，按要求做好評(píng)估資料的檔案管理。評(píng)估機(jī)構(gòu)出現(xiàn)解除終止協(xié)議等情形的，應(yīng)將失能評(píng)估檔案移交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）管理。

第四十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含受托機(jī)構(gòu)）應(yīng)建立定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、評(píng)估專家等信用管理制度，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的信用管理，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，將信用等級(jí)與評(píng)估機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出、評(píng)估費(fèi)用支付等掛鉤。

第四十一條 醫(yī)保部門會(huì)同相關(guān)部門可采用現(xiàn)場檢查、資料送審等方式對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員、評(píng)估專家、受托機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有違法違規(guī)行為造成基金損失的，參照醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段造成失能評(píng)估等級(jí)虛高的，本次評(píng)估結(jié)論無效；涉及騙取長護(hù)險(xiǎn)待遇的，參照醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用監(jiān)督管理法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六章  附  則

第四十二條 本辦法自2022年1月1日起實(shí)施。

附件1

常州市長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

一、目的

科學(xué)確定長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，保障失能人員合法權(quán)益，制定本標(biāo)準(zhǔn)。

二、依據(jù)

本標(biāo)準(zhǔn)委托上海市衛(wèi)生與健康發(fā)展研究中心，參考現(xiàn)行的上海市照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合常州市參保人群全覆蓋的特點(diǎn)，根據(jù)專家意見建議融入未成年人失能評(píng)估維度。

三、評(píng)估結(jié)果

采用國際通用的分類擬合工具（線性判斷法和支持向量機(jī)法），將評(píng)估結(jié)果分為：正常、失能1級(jí)、失能2級(jí)、失能3級(jí)、失能4級(jí)、失能5級(jí)、失能6級(jí)。其中，失能1級(jí)、失能2級(jí)為輕度失能；失能3級(jí)、失能4級(jí)為中度失能；失能5級(jí)、失能6級(jí)為重度失能。

四、分級(jí)維度

（一）自理能力維度

自理能力維度包含三個(gè)方面：日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別為85%、10%、5%。

1. 日常生活活動(dòng)能力包括：大便是否失禁、小便是否失禁、洗臉/洗手、梳頭/化妝、使用廁所、進(jìn)食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行（移動(dòng)）、穿/脫上衣、穿/脫褲子、上下樓、洗浴等13項(xiàng)。

2. 工具性日常生活活動(dòng)能力包括：搭乘公共交通、現(xiàn)金和銀行賬戶的管理等2項(xiàng)。

3. 認(rèn)知能力包括：時(shí)間定向、空間定向、瞬間記憶、短期記憶等4項(xiàng)。

（二）疾病輕重維度

主要包括當(dāng)前失能人員患病率比較高的10種疾?。郝宰枞苑尾?、肺炎、帕金森病、糖尿病、腦出血、高血壓、晚期腫瘤、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞、下肢骨折。每種疾病分成局部癥狀、體征、輔助檢查、并發(fā)癥4個(gè)分項(xiàng)，對(duì)應(yīng)的權(quán)重分別為30%、30%、30%、10%。其中，每一個(gè)分項(xiàng)包括若干子項(xiàng)，每一個(gè)子項(xiàng)有若干選擇項(xiàng)及分值，全部分項(xiàng)的得分值相加為該種疾病的得分。

五、級(jí)別劃分

失能等級(jí)評(píng)估由自理能力和疾病輕重兩個(gè)維度的得分值決定，分值范圍為0～100分，分值越高表示失能等級(jí)越高。

（一）疾病維度得分小于或等于30分的，根據(jù)自理能力維度得分的大小，從低到高劃分為：正常、失能1級(jí)、失能2級(jí)、失能3級(jí)、失能4級(jí)、失能5級(jí)。

（二）疾病維度得分大于30分且小于或等于70分的，根據(jù)自理能力維度得分的大小，從低到高劃分為：正常、失能1級(jí)、失能2級(jí)、失能3級(jí)、失能4級(jí)、失能5級(jí)、失能6級(jí)?！　?

（三）疾病維度得分大于70分的，根據(jù)自理能力維度得分的大小，從低到高劃分為失能4級(jí)、失能5級(jí)、失能6級(jí)。

附件2          

長期護(hù)理失能等級(jí)自評(píng)表