2021年，在市委、市政府的堅強領導下，市醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真學習貫徹習近平法治思想，圍繞《法治常州建設規(guī)劃（2021-2025年）》，法治醫(yī)保建設工作進一步向縱深推進。根據(jù)《關于報送2021年度法治政府建設工作報告和填報法治常州建設監(jiān)測評價工作的通知》要求，現(xiàn)將市醫(yī)療保障局年度法治政府建設工作情況報告如下：

一、局主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責，加強法治政府建設的有關情況

（一）積極發(fā)揮引領作用。局領導班子成員認真研讀《黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責規(guī)定》主要內(nèi)容,在領會基本精神的基礎上,切實增強了貫徹執(zhí)行的思想自覺和行動自覺。定期聽取法治建設情況匯報，運用法治思維深化醫(yī)保改革、推動工作發(fā)展、化解矛盾糾紛，為推進法治醫(yī)保建設提供支撐。

（二）提高依法行政能力。持續(xù)深化簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務工作，保障醫(yī)保職能得到全面履行，嚴格執(zhí)行重大行政決策公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查和集體討論等法定程序，充分發(fā)揮法律顧問和公職律師的參謀助手作用，未發(fā)生違法決策、不當決策的情形。以行政執(zhí)法“三項制度”、“雙隨機、一公開”等為抓手，著力推動嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法 。

（三）壓實法治醫(yī)保建設責任。始終堅持將醫(yī)療保障職能工作與依法行政工作相結(jié)合，把依法治理工作納入總體工作布局研究部署，制定印發(fā)全市系統(tǒng)依法行政工作要點，將依法行政工作任務細化分解到年度計劃中，進一步明確責任處室、工作要求、具體舉措等，推動形成分工負責、各司其職、齊抓共管的依法行政工作格局。自覺維護司法權(quán)威，積極支持人民法院受理、審理案件，全面落實行政機關負責人出庭應訴制度，未發(fā)生不尊重法院生效裁判等情形。

二、推進法治政府建設的主要舉措和成效

（一）堅持規(guī)范導向，貫徹條例規(guī)章。一是以貫徹國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》為契機，進一步完善基金監(jiān)管執(zhí)法程序、執(zhí)法文書等規(guī)范標準。嚴格落實行政執(zhí)法“三項制度”，建立并推進案件查處負責制，落實“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查制度，建立健全監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫、檢查對象名錄庫，結(jié)合日常稽核、專項整治中發(fā)現(xiàn)的普遍性違規(guī)問題，梳理了153條全市統(tǒng)一的檢查清單。二是按照市編辦權(quán)力清單征求意見稿要求，系統(tǒng)梳理權(quán)力事項類型、設定依據(jù)、任務分工，將市醫(yī)保局行政處罰、行政給付、行政獎勵、其他權(quán)力四類八項權(quán)力事項反饋市編辦。全面協(xié)同法制審核工作，對涉及市場主體經(jīng)濟活動的政策文件開展公平競爭審查，按照局行政處罰案件審理委員會工作規(guī)則和醫(yī)療保障行政處罰案件審核規(guī)定，開展“3.9”案件后續(xù)處理集體審議。促進運用法治思維和法治方式履行職責保障醫(yī)保工作依法開展，有效防范法律風險，對重大政策及法律文書等進行審慎審查，參與失信懲戒告知書、定點單位綜合考核辦法、長護險試點、多元支付方式模擬與服務協(xié)議等10余個項目，2名資深律師法律顧問，提供法律意見20余條，審核相關合同、協(xié)議10余份。充分發(fā)揮公職律師專業(yè)優(yōu)勢，建立局公職律師管理辦法，初步形成公職律師遴選、培訓、管理、使用、考核和獎懲的運行機制。三是根據(jù)國家、省關于藥品目錄的文件要求，出臺《關于貫徹執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020 年）有關事項的通知》，進一步規(guī)范用藥管理，提高參保人員用藥水平。健全完善我市國談藥定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店“雙通道”用藥保障機制，從藥品報銷比例、兩定機構(gòu)管理等方面打出組合拳，促進國談藥“雙通道”常態(tài)化落實。貫徹《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，及時對我市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的有關事項進行了調(diào)整，并完善簽訂了補充協(xié)議。四是嚴格落實重大行政決策聽取意見、合法性審查、集體決定、責任追究等要求。發(fā)布市醫(yī)療保障局2021年度重大行政決策目錄，將公眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查、集體討論決定作為重大行政決策的必經(jīng)程序，切實做好全過程記錄。涉及重大公共利益和群眾切身利益的政策時，普遍采取召開座談會、論證會和網(wǎng)上征求意見等形式，公開聽取公眾意見，實施合法性、合理性、可行性和可控性評估，出臺《常州市全面開展長期護理保險試點實施方案》。圍繞擴面征收，建立與人社局、稅務局、財政局的協(xié)作機制，圍繞醫(yī)療救助，加強與民政局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、退役軍人事務局、總工會的分工協(xié)作，確保對困難人群的救助政策精準落地。五是統(tǒng)籌開展專項行動，組織開展以“1+6”為主要內(nèi)容的專項行動。“1”就是“清零行動”。針對上年度源頭治理和“回頭看”期間已經(jīng)查實的定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)事實和省、市交辦的舉報投訴線索開展好基金監(jiān)管存量問題“清零行動”，明確責任人和時間表，確保6月底前歷史問題清零?！?”就是六大專項整治行動。針對公立醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)、康復醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店等欺詐騙保特點，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”欺詐騙保、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材、中醫(yī)藥服務領域、血液透析市場、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r開展專項治理。

（二）堅持問題導向，健全制度機制。一是加強各地醫(yī)保部門屬地監(jiān)管職責，完善日常監(jiān)管常態(tài)化機制，督促各地醫(yī)保部門從完善“兩定機構(gòu)”監(jiān)管信息做起，做到底數(shù)清、情況明。下發(fā)移動執(zhí)法箱7套，配置移動執(zhí)法業(yè)務終端、移動電源、移動打印機和執(zhí)法記錄儀，為各地醫(yī)保部門開展監(jiān)管工作提供裝備和物資保障。結(jié)合全市開展的六大專項行動，與各地聯(lián)合開展“晨查”、“夜查”、“突擊檢查”，做好“以查代訓”。要求各地醫(yī)保部門對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全覆蓋現(xiàn)場檢查，完成現(xiàn)場稽核目標任務。二是通過數(shù)據(jù)資源整合、業(yè)務應用新建改造，完成統(tǒng)一門戶、內(nèi)部控制管理、醫(yī)療服務成本測算、城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)、藥品耗材招采分析、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管等子系統(tǒng)開發(fā)建設。整合原有的事后審核系統(tǒng)、事前事中審核系統(tǒng)，實現(xiàn)基金智能監(jiān)管集成化管理，避免智能系統(tǒng)多頭建設。視頻監(jiān)控系統(tǒng)新增地圖標記、視頻影像數(shù)據(jù)與上傳數(shù)據(jù)同步等功能，全市視頻監(jiān)控覆蓋1179家藥店（市本級640家）。完善智能監(jiān)控疑點處理上下交互機制，實現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向上匯聚，疑點和處理向下交辦。推進智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫規(guī)范化建設，逐步統(tǒng)一全市規(guī)則標準，并動態(tài)更新。三是落實醫(yī)保醫(yī)師積分管理辦法,加強積分管理,嚴格積分運用,實施懲戒和獎勵。落實《定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》,推進“醫(yī)保誠信評定系統(tǒng)”運用，健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為認定標準和懲戒辦法,推進信用聯(lián)合懲戒。推進醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)運用，加強舉報線索管理，對舉報的線索，認真核查，做到有報必復。建立數(shù)據(jù)月報、工作動態(tài)匯報、重大案情及時匯報、典型案例曝光等一系列制度，提高監(jiān)管質(zhì)效。今年以來，共向社會公布典型案例186例。四是完善協(xié)同監(jiān)管機制，加強與紀檢監(jiān)察部門的協(xié)調(diào)配合，向市紀檢監(jiān)察部門移送線索20條。與紀檢監(jiān)察部門聯(lián)合召開“宣貫條例 加強基金監(jiān)管新聞通氣會”，公布欺詐騙保典型案例，增強了打擊欺詐騙保專項行動的氛圍。與紀檢部門聯(lián)合印發(fā)了《加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項治理工作方案》，建立了調(diào)研聯(lián)動、會商會審、通報曝光、問責追責、長效管理“五大工作機制”，履行紀檢監(jiān)察部門“監(jiān)督的再監(jiān)督”職責，發(fā)揮其監(jiān)督保障執(zhí)行、促進完善發(fā)展作用。加強與市公安、市衛(wèi)健部門的協(xié)調(diào)配合，結(jié)合年初開展的六大專項行動，三部門聯(lián)合印發(fā)了《關于開展打擊欺詐騙保專項整治行動方案》。按照堅持全覆蓋與突出重點并重，堅持預防與查處并重，堅持行業(yè)自律與專項治理并重，堅持短期突破與長效機制并重的工作原則，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治行動。

（三）堅持民生導向，拓展普法平臺。一是落實“誰執(zhí)法誰普法”的普法責任制，建立普法責任清單，明確系統(tǒng)內(nèi)各相關處室（單位）普法責任。每年組織參加國家憲法日集中宣誓、法治宣傳咨詢活動，充分運用局門戶網(wǎng)站、“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕让浇椋_展醫(yī)療保障領域法律法規(guī)、政策文件的深度宣傳解讀。二是積極開展以“宣貫條例，維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動，出臺我市《關于開展“宣傳貫徹<條例> 加強基金監(jiān)管集中宣傳月活動”的通知》，印制海報、折頁、小冊子等宣傳品30000余份，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診大廳、定點零售藥店結(jié)算柜臺、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對外服務窗口等顯著位置張貼、發(fā)放。按照“全面覆蓋、統(tǒng)籌推進、示范引領、縱橫延伸”總體思路，分級分類、線上線下組織開展培訓，實現(xiàn)醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員等監(jiān)管機構(gòu)和監(jiān)管對象全覆蓋，動員全市醫(yī)藥機構(gòu)負責人、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師簽署防范欺詐騙保誠信自律承諾書5000余人次。三是有效延展普法宣傳服務陣地，以規(guī)范四級服務體系建設為出發(fā)點，以打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點為切入點，以高效優(yōu)質(zhì)服務為落腳點，承擔參保登記、信息查詢、異地就醫(yī)備案等13個高頻次事項業(yè)務，延伸與醫(yī)院、商保公司、銀行的合作半徑，構(gòu)建“1+1+N”的15分鐘醫(yī)保服務圈，大力推進醫(yī)保便民服務和民生事項向基層延伸，為全市參保人、10萬家參保單位、2900余家兩定單位提供更高質(zhì)量、更高效率、更加便捷、更加舒心的醫(yī)保服務。我市2個省級示范點硬件設施已按省建設標準改造到位，投入運行中，以7個市級示范點為代表的一批服務點也在面上形成集聚效應。通過多渠道聽取服務對象意見建議，完善與改進醫(yī)保公共服務，切實讓參保人員知曉并享受政府的便民服務。

三、2021年度法治政府建設存在的主要不足

我局2021年法治政府建設工作雖然取得一定成效，但同時還存在不少“短板”“弱項”，主要表現(xiàn)在：法治醫(yī)保建設工作整體推進還不夠均衡；法治人員力量的配備與法治政府建設實際還不相適應；法治建設考核在全局、全系統(tǒng)考核中分值占比還有進一步提升的空間；醫(yī)保法治培訓教育的個性化、精準度和實用性有待進一步提升等。

四、2022年度推進法治政府建設的主要安排

2022年，我局將深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，以習近平法治思想為指導，從把握新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的實際出發(fā)，按照黨中央、國務院和省、市的決策部署，扎扎實實推進法治政府建設工作，為我市醫(yī)保工作提供更加堅強有力的法治保障。重點做好以下四個“繼續(xù)堅持”：

一是繼續(xù)堅持學習貫徹落實習近平法治思想。充分認識習近平法治思想的重大意義和深遠影響，深入思考、全面系統(tǒng)、聯(lián)系實際學習，將習近平法治思想作為局黨組理論學習中心組重點學習內(nèi)容，作為法治政府建設的根本遵循。緊緊圍繞我局法治領域存在的突出問題，提出解決辦法，以解決問題的實際成效貫徹落實習近平法治思想。

二是繼續(xù)堅持在法治軌道上提升全市醫(yī)保治理體系和治理能力。以醫(yī)保領域持續(xù)改革推動職能轉(zhuǎn)變、促進服務效能提升，深化“放管服”改革，全面推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管，強化信用監(jiān)管和聯(lián)合懲戒。

三是繼續(xù)堅持以人民為中心，用法治保障人民基本醫(yī)療需求。積極回應人民群眾新要求新期待，運用法治思維和法治方式系統(tǒng)研究謀劃和解決法治領域人民群眾反映強烈的突出問題，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

四是繼續(xù)堅持嚴格履行決策程序，重大行政決策更加規(guī)范。推進嚴格執(zhí)法，理順執(zhí)法體制，完善執(zhí)法程序，全面落實執(zhí)法責任制。加強執(zhí)法保障和隊伍建設，力求更高的社會滿意度。