常醫(yī)保辦〔2023〕59號(hào)

各轄市（區(qū)）醫(yī)保（分）局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位：

根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)常州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核管理的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕40號(hào)）、《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核工作的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2023〕13號(hào)）要求，現(xiàn)就我市2022年度醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合考核情況通報(bào)如下：

一、基本情況

全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共有3270家，實(shí)際參加2022年度綜合考核的有3216家，包括住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)163家、門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)934家、定點(diǎn)零售藥店2119家，全年共為參保人員提供門診服務(wù)3528萬余人次、住院服務(wù)64萬余人次、購(gòu)藥服務(wù)1834萬余人次。其中年度內(nèi)已經(jīng)解除終止服務(wù)協(xié)議且不存在違規(guī)行為的47家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)不參與具體考核，直接按規(guī)定確定考核結(jié)果。

總體看，大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能遵守醫(yī)保政策規(guī)定、服務(wù)協(xié)議約定，按要求完成各項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)工作，主要表現(xiàn)在：

（一）優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)

為保障參保人員多元化就醫(yī)購(gòu)藥需求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善自身隊(duì)伍建設(shè)，致力于提供高效便民的醫(yī)保服務(wù)。一是全市16家二級(jí)以上公立醫(yī)院“醫(yī)保服務(wù)站”投入運(yùn)行，設(shè)置專人專崗負(fù)責(zé)辦理5大類20余項(xiàng)醫(yī)保高頻服務(wù)事項(xiàng)。二是新增50家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，總數(shù)達(dá)238家，較去年年底增長(zhǎng)26.6%，全年省內(nèi)外聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)達(dá)43.17萬人次、醫(yī)療總費(fèi)用12.55億、基金支付7.35億元；2118家定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)省內(nèi)、跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，打通異地就醫(yī)便民購(gòu)藥的“最后一公里”，全年共結(jié)算2.03萬人次、總費(fèi)用268.88萬元。三是全市三級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)本地移動(dòng)支付全覆蓋，其中有9家醫(yī)院接入了江蘇醫(yī)保云移動(dòng)支付平臺(tái)，全年共完成移動(dòng)支付372萬人次、3.59億元。四是3家三級(jí)公立醫(yī)院率先推出了“門診+住院”信用就醫(yī)服務(wù)。

（二）協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)工作

60家雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、31家雙通道定點(diǎn)零售藥店及時(shí)調(diào)整雙通道單獨(dú)支付和特定病藥品目錄，目前藥品總數(shù)達(dá)到363種，確保了符合用藥政策的參?；颊哔I得到、用得上、可報(bào)銷?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合門診慢性病準(zhǔn)入審核管理，采取縮短辦理時(shí)限、全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及流程、跨險(xiǎn)種門慢待遇互轉(zhuǎn)等優(yōu)化措施，使參保患者及時(shí)享受到居民醫(yī)保門診慢性病種擴(kuò)大到13種的改革紅利。定點(diǎn)零售藥店積極參與分級(jí)分類管理遴選、便民藥店遴選，共計(jì)遴選確認(rèn)29家Ⅲ類藥店、360家Ⅱ類藥店、259家“醫(yī)保便民藥店”，已覆蓋全市62個(gè)街道（鎮(zhèn)）。

（三）參與重大醫(yī)保改革

全市各級(jí)各類公立醫(yī)院積極配合開展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，全年共計(jì)開展項(xiàng)目總數(shù)4230項(xiàng)、完成成本測(cè)算2800項(xiàng)。115家開展口腔種植服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂了參與國(guó)家集采的承諾書，其中，民營(yíng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)96家，占83%，有效推動(dòng)了口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的專項(xiàng)治理。

住院定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施DRG支付方式改革。16家第一批DRG試點(diǎn)醫(yī)院的基礎(chǔ)病組占比從9.47%下降至6.06%，下降了3.41個(gè)百分點(diǎn)，降幅達(dá)36%，DRG促進(jìn)分級(jí)診療的效果初顯。新增28家二級(jí)醫(yī)院納入DRG正式付費(fèi)范圍，實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上綜合性醫(yī)院DRG付費(fèi)100%全覆蓋，DRG支付的統(tǒng)籌基金費(fèi)用占住院統(tǒng)籌基金總費(fèi)用的比例從83.69%提升至90%。去年10月份，122家一級(jí)醫(yī)院正式啟動(dòng)DRG擴(kuò)面工作，醫(yī)保結(jié)算清單上傳率92.1%、質(zhì)控通過率97.90%，為今年DRG住院機(jī)構(gòu)全覆蓋夯實(shí)了基礎(chǔ)。

二、存在問題

部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)仍存在醫(yī)保新政培訓(xùn)學(xué)習(xí)不積極、向參保人員解釋政策不到位以及醫(yī)保貫標(biāo)工作不符合標(biāo)準(zhǔn)等問題。還有部分機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保違法違規(guī)行為，2022年全市共處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)2870家次，追回醫(yī)?；?475.7萬元、并處以違約金429.4萬元，具體違規(guī)情形主要是：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

一是共性問題：如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超限定支付范圍用藥和醫(yī)用耗材違規(guī)收費(fèi)等。

二是個(gè)性問題：如部分醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目比對(duì)或上傳錯(cuò)誤、串換項(xiàng)目收費(fèi)、組套收費(fèi)、分解住院、未按藥品目錄適應(yīng)癥范圍用藥、病歷記錄不完整、無醫(yī)囑收費(fèi)等；少數(shù)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在藥品經(jīng)銷存管理不規(guī)范、同一口腔診療項(xiàng)目重復(fù)多頻次收費(fèi)、口腔自主定價(jià)費(fèi)用未公示、未及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交重大信息變更申請(qǐng)等。

（二）定點(diǎn)零售藥店

一是共性問題：如未按時(shí)進(jìn)行進(jìn)銷存盤點(diǎn)、藥品分類擺放不規(guī)范、分區(qū)標(biāo)識(shí)缺失等。

二是個(gè)性問題：如部分單體藥店未建立相應(yīng)醫(yī)保管理制度，或存在補(bǔ)制度臺(tái)賬應(yīng)付檢查等；少數(shù)零售藥店存在營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)無藥師在崗、未憑處方銷售處方藥、無法提供進(jìn)銷存數(shù)據(jù)、經(jīng)營(yíng)非藍(lán)帽保健品等。

三、考核結(jié)果

經(jīng)對(duì)3270家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定，AA級(jí)、A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)、E級(jí)機(jī)構(gòu)分別為291家、924家、1903家、117家、15家、20家，具體考核結(jié)果見附件。對(duì)C級(jí)以上機(jī)構(gòu)全額返還醫(yī)保預(yù)留費(fèi)用，對(duì)D、E級(jí)機(jī)構(gòu)按規(guī)定扣減醫(yī)保預(yù)留費(fèi)用；對(duì)不符合定點(diǎn)零售藥店分級(jí)分類管理要求的定點(diǎn)單位調(diào)整類別。

自本次考核結(jié)果公布次月起，對(duì)考核等級(jí)為A級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，按規(guī)定下調(diào)月預(yù)留費(fèi)用比例。

四、工作要求

希望各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以此次考核為契機(jī)，向考核結(jié)果較好的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)看齊，發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)清短板，及時(shí)改進(jìn)工作，加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)、完善醫(yī)保管理制度、增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)意識(shí)、規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。各級(jí)醫(yī)保部門要按規(guī)定落實(shí)考核結(jié)果運(yùn)用，確保預(yù)留費(fèi)用返回和調(diào)整、開通服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整及時(shí)到位，同時(shí)要加強(qiáng)事前事中事后全方位監(jiān)督，對(duì)年度考核發(fā)現(xiàn)的突出問題要納入日常重點(diǎn)監(jiān)管范圍，及時(shí)督促整改落實(shí)，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)保服務(wù)。

附件：2022年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度綜合考核結(jié)果

常州市醫(yī)療保障局

2023年4月25日

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