為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）精神，常州市醫(yī)療保障局起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。歡迎有關(guān)單位和社會各界人士在2022年10月29日前，以郵寄、傳真或者電子郵件等方式提出寶貴意見或建議。

通信地址：常州市龍城大道1280號1號樓B座7樓常州市醫(yī)療保障局待遇保障處

傳真：85686500，電話：85686519，電子郵箱：czylbzjdyc@163.com

附件1：《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》（征求意見稿）

附件2：《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》的起草說明

常州市醫(yī)療保障局

2022年10月20日

附件1

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案

（征求意見稿）

為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，筑牢民生保障底線，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）、《市政府辦公室關(guān)于統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作的實施意見》（常政辦發(fā)〔2021〕73號）等精神，結(jié)合我市實際，制定以下實施方案。

一、總體要求

堅持以人民為中心，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，健全有效防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。加強三重制度綜合保障與其他社會救助制度有效銜接、與社會力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）及時精準確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，特困職工家庭成員，無固定收入重殘人員，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，以及市政府規(guī)定的其他特殊困難人員。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保財政補助政策，對救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需繳納的費用，由政府全額承擔。對未參保的新增救助對象，及時資助參保。強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。加強大病保險對救助對象的傾斜支付政策，對救助對象不設(shè)起付標準，分段支付比例比普通參保人員提高10個百分點。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等補償后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

（四）增強醫(yī)療救助制度公平性。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面做實醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（五）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用，救助補償范圍參照大病保險保障范圍執(zhí)行。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

（六）穩(wěn)步提高醫(yī)療救助水平。對救助對象不設(shè)年度救助起付標準，分類設(shè)定救助比例。對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童提高至100%比例救助，對其他救助對象給予80%比例救助。對患省定罕見病的救助對象，在指定治療機構(gòu)治療經(jīng)省醫(yī)保罕見病用藥保障資金支付后的剩余藥品費用，給予50%比例救助。將雙通道單獨支付藥品、特定病藥品納入醫(yī)療救助保障范圍。提高年度救助限額，普通門診救助限額提高至1萬元；門診慢性病、特殊病、雙通道單獨支付藥品、特定病藥品、省定罕見病藥品和住院共用救助限額并提高至20萬元。

（七）統(tǒng)籌完善托底保障措施。救助對象經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，按規(guī)定給予傾斜救助。要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。

五、健全有效防范和化解因病致貧返貧長效機制

（八）強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施救助對象信息動態(tài)管理，推進困難群眾的主動預(yù)警、主動發(fā)現(xiàn)和主動救助工作。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低收入人口，做到及時預(yù)警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

六、積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障

（九）推動職工補充醫(yī)療保險發(fā)展。鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險，擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面。重點解決參保人員個人負擔的門診、住院大額醫(yī)療費用，向重特大疾病傾斜，形成與基本醫(yī)保的有效銜接。按規(guī)定落實職工補充醫(yī)療保險稅收優(yōu)惠政策。

（十）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。完善罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十一）鼓勵商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。鼓勵和支持不設(shè)置年齡、既往病史、健康狀況、疾病風(fēng)險和職業(yè)類型等前置條件的普惠型商業(yè)健康保險。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十二）提高綜合服務(wù)管理水平。全面暢通救助部門聯(lián)動渠道，按職責(zé)分工做好救助對象名單交互、待遇標識、資助參保、待遇給付、動態(tài)管理及結(jié)果反饋，經(jīng)相關(guān)部門認定為救助對象的，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上直接享受醫(yī)療救助。全面推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)全面實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高救助效率。貫徹落實醫(yī)療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，依托常州市醫(yī)療救助服務(wù)平臺等信息渠道，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助協(xié)辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十三）促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對異地安置和按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。完善協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。                                                                 

八、強化組織保障

（十四）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入“常有眾扶”、醫(yī)療救助工作績效評價。各地區(qū)要落實主體責(zé)任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、機制順暢、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（十五）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、無固定收入重殘人員、低保邊緣家庭成員認定工作，會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，嚴控不合理費用支出，促進分級診療，督促醫(yī)療機構(gòu)實施“一站式”即時結(jié)算和落實救助對象住院“先診療后付費”政策。退役軍人事務(wù)部門要做好符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象認定工作。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳工作，按規(guī)定落實相關(guān)稅收優(yōu)惠措施。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作?？偣龊锰乩毠ぜ彝コ蓡T認定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強基金預(yù)算管理。各地區(qū)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算，拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。各級財政部門要合理安排本地區(qū)財政醫(yī)療救助資金預(yù)算，并納入財政專戶，實行專賬核算、專項管理。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（十七）加強基層能力建設(shè)。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，構(gòu)建全市統(tǒng)一的市、區(qū)、鎮(zhèn)(街道）、村（社區(qū)）四級醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的經(jīng)辦隊伍。

本實施方案自2023年1月1日起施行。以前我市有關(guān)規(guī)定與本實施方案不一致的，按本實施方案執(zhí)行。

附件2

《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》的起草說明

為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）、《市政府辦公室關(guān)于統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助工作的實施意見》（常政辦發(fā)〔2021〕73號）精神，市醫(yī)保局代擬起草了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）?，F(xiàn)將有關(guān)起草情況說明如下：

一、起草背景

2021年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）。2022年7月，省政府辦公廳印發(fā)了《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號），要求聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，強化三重制度綜合保障措施，夯實醫(yī)療救助托底保障，并自2023年1月1日起貫徹落實。按照國家和省文件要求，我們認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會精神，系統(tǒng)進行政策研究，充分開展資金測算評估，主動加強與相關(guān)部門溝通協(xié)商，反復(fù)修改完善文稿，形成《實施方案》。

二、主要內(nèi)容

《實施方案》包括八個部分，第一部分“總體要求”和第八部分“強化組織保障”與省《實施意見》基本保持一致，其他六個部分為細化的主要措施。具體包括：

（一）科學(xué)精準確定救助對象

1、及時精準確定救助對象：包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，特困職工家庭成員，無固定收入重殘人員，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，以及市政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

2、明確救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復(fù)享受。

（二）強化三重制度綜合保障。 

1、確保困難群眾應(yīng)保盡保。對救助對象全額資助參保，同時對未參保的新增救助對象，及時資助參保，免除待遇等待期。

2、促進三重制度互補銜接，即發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障，加強大病保險傾斜支付保障，做實醫(yī)療救助托底保障，充分發(fā)揮三重制度梯次減負功能。

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障。

1、增強醫(yī)療救助制度公平性。加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌相銜接，全面做實醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一救助范圍、救助標準、經(jīng)辦管理、定點管理和信息系統(tǒng)建設(shè)。

2、明確救助費用保障范圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用。救助補償范圍參照大病保險保障范圍執(zhí)行。

3、穩(wěn)步提高醫(yī)療救助水平。對救助對象不設(shè)起付標準，分類設(shè)定救助比例。對特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童的救助比例提高至100%，對其他救助對象給予80%救助；對患省定罕見病的救助對象，在定點治療機構(gòu)治療經(jīng)罕見病用藥保障資金支付后的剩余藥品費用，給予50%比例救助。將雙通道單獨支付藥品、特定病藥品納入醫(yī)療救助保障范圍。提高年度救助限額，普通門診救助限額提高至1萬元；門診慢性病、特定病、雙通道單獨支付藥品、特定病藥品、省定罕見病藥品和住院共用救助限額并提高至20萬元。

4、統(tǒng)籌完善托底保障措施。救助對象經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，按規(guī)定給予傾斜救助。加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。

1、強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低收入人口，做到及時預(yù)警。 

2、協(xié)同做好風(fēng)險研判和救助。加強部門間信息共享和核查比對，符合條件的及時納入救助范圍。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分類幫扶。

（五）引導(dǎo)社會力量參與保障。

1、推動職工補充醫(yī)療保險發(fā)展。鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險，擴大職工補充醫(yī)療保險覆蓋面。按規(guī)定落實職工補充醫(yī)療保險稅收優(yōu)惠措施。

2、發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織開展大病救助項目，促進規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)陽光救助，支持社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，完善罕見病用藥保障機制等。

3、鼓勵商業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持“常州惠民?！钡壬虡I(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助等，積極推進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。

（六）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)。

1、提高綜合服務(wù)管理水平。全面暢通救助部門聯(lián)動渠道，救助對象免申即享。全面推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)全面實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高救助效率。

2、促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范。救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。完善協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，確?；鸢踩咝?、合理使用。