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各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開區(qū)管委會，市各有關(guān)部門和單位：
為貫徹落實《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（蘇發(fā)〔2021〕5號）文件要求，根據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局等6部門《關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導(dǎo)意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號）、《市委辦公室 市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號）等規(guī)定，現(xiàn)就建立和完善全市統(tǒng)一的大病保險制度提出如下實施意見：
一、總體要求
在做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)大病保險市級統(tǒng)籌，切實增強(qiáng)大病保險資金抗風(fēng)險能力，進(jìn)一步提高參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平。自2022年1月1日起，在全市范圍內(nèi)建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標(biāo)投標(biāo)管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”的大病保險制度。通過實施大病保險，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到合理有效緩解，醫(yī)療保障資源向困難群體和重特大疾病患者傾斜，困難群體個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
二、基本原則
?。ㄒ唬﹫猿忠匀藶楸?。貫徹落實以人民為中心的發(fā)展思想，著力減輕重特大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題。
?。ǘ﹫猿纸y(tǒng)籌協(xié)調(diào)。加強(qiáng)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的銜接，形成保障合力。
?。ㄈ﹫猿质罩胶?。合理測算，適度保障，規(guī)范運(yùn)作，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
?。ㄋ模﹫猿忠?guī)范服務(wù)。進(jìn)一步規(guī)范大病保險經(jīng)辦管理服務(wù)，深化社商合作，提高經(jīng)辦管理服務(wù)效能，提升大病保險資金使用效率，提升群眾獲得感。
?。ㄎ澹﹫猿止叫?。統(tǒng)一規(guī)范政策制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高資金使用績效。
三、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍
大病保險覆蓋全市所有基本醫(yī)療保險參保人員，包括參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員。
?。ǘ┙y(tǒng)一籌資政策
大病保險資金從基本醫(yī)療保險資金中直接劃撥，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不得低于國家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保以當(dāng)年平均實際參保人數(shù)、居民醫(yī)保以當(dāng)年實際參保人數(shù)，結(jié)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大病保險資金的籌集。職工醫(yī)保參保人員所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金中各按50%的比例劃撥，居民醫(yī)保參保人員所需資金從居民醫(yī)?；鹬袆潛?，并列入當(dāng)年基金支出。年度大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支、大病保險資金支出情況，以及政策調(diào)整因素綜合測算，實行動態(tài)調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會同財政部門共同確定公布。2022年度全市大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為120元。
?。ㄈ┙y(tǒng)一保障范圍
參保人員一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和特定病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員因住院和門診特定病發(fā)生的《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的個人自付醫(yī)療費(fèi)用。其中住院床位費(fèi)為基本醫(yī)療保險支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，特殊醫(yī)用材料費(fèi)為單價4萬以內(nèi)的費(fèi)用。
以下費(fèi)用不納入大病保險保障范圍：《社會保險法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；不符合基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的住院和門診特定病費(fèi)用；其他不符合我市基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄋ模┙y(tǒng)一待遇水平
大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上以上一年度我市居民人均可支配收入的50%為參考，建立起付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，不設(shè)最高支付限額。
自2022年1月1日起，全市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為2萬元，超過2萬元至10萬元以內(nèi)的部分補(bǔ)償60%，超過10萬元以上的部分補(bǔ)償70%。對城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助對象發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，2萬元以內(nèi)的部分補(bǔ)償60%，超過2萬元至10萬元以內(nèi)的部分補(bǔ)償70%，超過10萬元以上的部分補(bǔ)償80%。對納入省“雙通道”管理單獨支付的藥品及我市特定病藥品管理范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按我市“雙通道”管理單獨支付藥品及特定病藥品的政策規(guī)定支付。
參保人員在市外異地就醫(yī)發(fā)生的屬于大病保險保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按我市異地就醫(yī)的政策規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄎ澹┙y(tǒng)一資金管理
大病保險資金收支納入基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算管理，實行分賬核算，?？顚Ｓ?。按照市級統(tǒng)籌基金管理要求，各地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同同級稅務(wù)部門編制基本醫(yī)療保險基金收支計劃時同步制定大病保險資金的收支計劃，經(jīng)同級醫(yī)保、財政部門審核后，報送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各地區(qū)的年度申報大病保險資金使用計劃，經(jīng)市醫(yī)保部門審核同意后，統(tǒng)一向市財政部門申請撥款。市財政部門將全市大病保險資金劃撥至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同約定及時將大病保險資金撥付至大病保險承辦機(jī)構(gòu)。年度清算后大病保險資金超合同約定盈利率的部分按各險種參保人數(shù)比例分別返還至職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；?。
大病保險承辦機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，加強(qiáng)資金使用監(jiān)管，降低管理成本，提高運(yùn)營效率，確保資金安全和償付能力。市醫(yī)保部門要建立完善對大病保險承辦機(jī)構(gòu)年度考核評價制度，提高基金使用效率。
?。┙y(tǒng)一招標(biāo)投標(biāo)管理
規(guī)范大病保險社商合作機(jī)制，通過政府采購公開招標(biāo)的方式選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。招標(biāo)工作由市醫(yī)保部門統(tǒng)一組織，招標(biāo)主要內(nèi)容包括盈虧率、承辦管理力量、風(fēng)險綜合評級、償付能力及信息系統(tǒng)建設(shè)、一站式結(jié)算服務(wù)能力等。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)不得少于2家。
?。ㄆ撸┙y(tǒng)一合同管理
全市執(zhí)行統(tǒng)一的大病保險招投標(biāo)合同范本，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)與中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)簽訂大病保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限不少于3年。遵循收支平衡、保本微利、受益與風(fēng)險對等原則，合理設(shè)定商保機(jī)構(gòu)的盈虧率，建立完善大病保險風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。明確大病保險資金運(yùn)行中出現(xiàn)結(jié)余和虧損的處理辦法，運(yùn)行成本控制在年度保費(fèi)總額5%以內(nèi)，盈虧率控制在3%左右。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向醫(yī)保基金返還資金；因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致商業(yè)保險機(jī)構(gòu)虧損的，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。
大病保險承辦機(jī)構(gòu)要充分利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)點分布廣泛的優(yōu)勢，加強(qiáng)對異地就醫(yī)高額醫(yī)療費(fèi)用的實地稽查和監(jiān)督管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。定期向醫(yī)療保障部門報送資金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用支付等大病保險運(yùn)行情況，按照規(guī)定做好信息公開，主動接受社會監(jiān)督。
?。ò耍┙y(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
中標(biāo)承辦大病保險的商業(yè)保險公司原則上按照參保人數(shù)1：4萬的比例配備專業(yè)的經(jīng)辦服務(wù)隊伍，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，并優(yōu)化統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程，實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助，及其他保障措施的“一站式”結(jié)算，減少或避免參保人跑腿墊資情況。商業(yè)保險公司要完善大病保險統(tǒng)計分析，監(jiān)測大病保險運(yùn)行情況，確保資金合理高效使用，增強(qiáng)群眾獲得感，提升社會滿意度。
四、組織保障
（一）提高認(rèn)識，抓好落實。建立和完善統(tǒng)一的大病保險制度，是健全完善全市公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系的基本要求，也是緩解因病致貧返貧現(xiàn)象、提高重特大疾病保障水平的重要舉措，各地、各部門要充分認(rèn)識這項工作的重要性，抓好組織落實。
?。ǘ┟芮信浜?，協(xié)同推進(jìn)。醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、民政、鄉(xiāng)村振興和保險監(jiān)管等部門要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門要對大病保險政策進(jìn)行統(tǒng)籌謀劃，加強(qiáng)對大病保險承辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核并做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助的銜接工作，加強(qiáng)對大病保險統(tǒng)籌資金運(yùn)行監(jiān)管，切實增強(qiáng)大病保險資金抗風(fēng)險能力，加快建設(shè)市級集中的醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計大病保險信息模塊，提升大病保險經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。財政部門要做好資金預(yù)算、撥付和監(jiān)管工作。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要做好醫(yī)療救助相關(guān)對象的身份認(rèn)定與動態(tài)管理，更好地與社會救助等各項政策相銜接。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管。
?。ㄈ┘訌?qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，及時準(zhǔn)確解讀大病保險政策，及時回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，防止福利化傾向。通過廣泛有效的宣傳，讓廣大群眾對大病保險政策有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，努力營造困難群眾有獲得感、參保人員有安全感、社會各方有認(rèn)同感的良好氛圍。
常州市人民政府辦公室
2021年9月2日
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