常醫(yī)保辦〔2024〕35號(hào)

溧陽(yáng)市醫(yī)保局、各醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各受托機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)考核辦法〉的通知》（常醫(yī)保辦〔2022〕149號(hào)）、《關(guān)于開展常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)2023年度綜合考核工作的通知》（常醫(yī)保辦〔2024〕5號(hào)）等要求，我市醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)2023年度經(jīng)辦工作進(jìn)行了考核，現(xiàn)將考核情況通報(bào)如下：

一、考核對(duì)象

全市主承、市本級(jí)受托機(jī)構(gòu)：中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司常州分公司（簡(jiǎn)稱太保壽險(xiǎn)常州分公司）；溧陽(yáng)市受托機(jī)構(gòu)：太平養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司常州營(yíng)銷服務(wù)部（簡(jiǎn)稱太平養(yǎng)老常州營(yíng)服部），金壇區(qū)受托機(jī)構(gòu)：平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司常州中心支公司（簡(jiǎn)稱平安養(yǎng)老常州中心支公司）；武進(jìn)區(qū)受托機(jī)構(gòu)：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司常州市分公司（簡(jiǎn)稱人保財(cái)險(xiǎn)常州市分公司）。

二、考核情況

2023年度，我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作平穩(wěn)有序、穩(wěn)步推進(jìn)，主要工作完成情況如下：

（一）基本工作推進(jìn)情況

1.申請(qǐng)受理。全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)人數(shù)為12142人，申請(qǐng)受理率（申請(qǐng)受理人數(shù)/參保繳費(fèi)人數(shù)）為0.27%。

2.失能評(píng)估。全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估人次為14818人次，評(píng)估通過(guò)人次為10225人次，評(píng)估通過(guò)率為69%；新增待遇享受人數(shù)為8008人，其中：中度失能5321人，重度失能2687人。

3.護(hù)理服務(wù)。全市確認(rèn)護(hù)理服務(wù)形式人次為12398人次，其中選擇“居家護(hù)理”的占91.6%，共涉及124萬(wàn)次上門護(hù)理服務(wù)；選擇“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理”的占5.3%；選擇“醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院護(hù)理”的占3.1%。全市約0.8萬(wàn)名失能人員選擇租賃護(hù)理輔助器具。

4.機(jī)構(gòu)管理。全市共有229家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，當(dāng)年度新增23家，其中：居家上門機(jī)構(gòu)4家，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)7家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，輔具租賃機(jī)構(gòu)1家。

5.基金收支。全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金總收入4.53億元，總支出3.12億元，當(dāng)期基金結(jié)余1.41億元。

6.稽核監(jiān)管。全市開展稽核巡查43296人次，其中：電話稽核28518人次，現(xiàn)場(chǎng)入戶稽核14778人次。全市共協(xié)議處理9家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，涉及違規(guī)金額137750元。

（二）重點(diǎn)工作完成情況

各受托機(jī)構(gòu)在做好申請(qǐng)受理、失能評(píng)估、護(hù)理服務(wù)、機(jī)構(gòu)管理、待遇支付、稽核監(jiān)管等常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，同時(shí)完成平穩(wěn)切換失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、提前規(guī)劃期末評(píng)估、順利開展技能大賽等重點(diǎn)工作，確保了我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、下一步工作要求

針對(duì)當(dāng)年度考核工作中存在的不足，各受托機(jī)構(gòu)應(yīng)找準(zhǔn)堵點(diǎn)“對(duì)癥下藥”，解決經(jīng)辦“急難愁盼”，切實(shí)采取有力措施及時(shí)整改，促發(fā)展，抓當(dāng)下、提能力，把辦實(shí)事求實(shí)效融入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)，不斷增強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)效能，奮力推動(dòng)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作再提速、再提標(biāo)、再提效。

（一）失能評(píng)估仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作雖平穩(wěn)開展，但仍存在一些問(wèn)題與挑戰(zhàn)。在各受托機(jī)構(gòu)抽檢的評(píng)估視頻中仍存在部分體測(cè)不規(guī)范、評(píng)估勾選缺乏客觀性、評(píng)估結(jié)論與實(shí)際不符等情況，需要進(jìn)一步加強(qiáng)失能評(píng)估工作管理，提高評(píng)估人員專業(yè)素養(yǎng)，切實(shí)提高失能評(píng)估工作質(zhì)量。

（二）稽核監(jiān)管仍需進(jìn)一步鞏固。2023年度，我市共稽核處理9起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)違規(guī)案件，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)起到了一定的震懾作用，但是市場(chǎng)上仍存在虛假打卡、違規(guī)收費(fèi)、泄露個(gè)人信息、服務(wù)不到位等損害參保人員權(quán)益與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金安全的問(wèn)題，亟須加強(qiáng)稽核監(jiān)管，創(chuàng)新智能監(jiān)管方式，通過(guò)利用聲波稽核等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金健康平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）經(jīng)辦服務(wù)仍需進(jìn)一步優(yōu)化。隨著政府公共服務(wù)的高要求，各受托機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦服務(wù)工作中，認(rèn)真負(fù)責(zé)，盡職盡責(zé)，能主動(dòng)完成好各項(xiàng)工作，但是仍然存在經(jīng)辦服務(wù)不到位的情況，需進(jìn)一步加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化信息化服務(wù)方式，提高團(tuán)隊(duì)素養(yǎng)，積極探索、主動(dòng)作為，確保參保人員獲得更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)。

四、考核結(jié)果

2023年度各受托機(jī)構(gòu)考核評(píng)分情況如下：太保壽險(xiǎn)常州分公司99分；人保財(cái)險(xiǎn)常州市分公司97分；太平養(yǎng)老常州營(yíng)服部95分；平安養(yǎng)老常州中心支公司92分。

根據(jù)考核辦法要求及考核評(píng)分情況，太保壽險(xiǎn)常州分公司、人保財(cái)險(xiǎn)常州市分公司考核等次為優(yōu)秀，2024年度考核預(yù)留款為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的5%；泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司江蘇常州中心支公司、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司常州中心支公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司常州中心支公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司常州市分公司等4家市本級(jí)次承機(jī)構(gòu)，執(zhí)行太保壽險(xiǎn)常州分公司的考核結(jié)果，2024年度考核預(yù)留款為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的5%。

平安養(yǎng)老常州中心支公司、太平養(yǎng)老常州營(yíng)服部考核等次為良好，2024年度考核預(yù)留款為經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的10%。

常州市醫(yī)療保障局

2024年4月11日

（此件公開發(fā)布）