常醫(yī)保復(fù)〔2022〕21號(hào)

高玉華、馮利華委員：

我局收到《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的建議》后，立即與衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局、公安局等相關(guān)部門會(huì)商，深入逐條研究《建議》內(nèi)容。大家一致認(rèn)為，《建議》分析問題切中肯綮，對(duì)策措施十分精準(zhǔn)，對(duì)提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管水平有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。經(jīng)過充分溝通研究，我局對(duì)《建議》答復(fù)如下：

一、深入剖析問題，加強(qiáng)源頭治理

《建議》分析指出，醫(yī)?；鸨O(jiān)管存在信息系統(tǒng)不互通、監(jiān)管不及時(shí)、監(jiān)管不全面、責(zé)任不落實(shí)等問題，這些問題都一定程度存在，有的問題還是頑疾痼疾。盡管我局高度重視醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，也取得了很好成效，但醫(yī)保基金違規(guī)使用現(xiàn)象還時(shí)有發(fā)生。究其原因，有幾個(gè)方面：

一是工作不夠細(xì)致有力。前些年，衛(wèi)健委推行病人健康電子檔案，目的就是促進(jìn)病人在各醫(yī)院就診信息的互聯(lián)互通，但沒有堅(jiān)定的做下去。醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)能夠監(jiān)測(cè)參保人通過多家醫(yī)院重復(fù)就醫(yī)，大量開藥倒賣盜取醫(yī)?；鸬男袨椋珱]有做到實(shí)時(shí)、全面監(jiān)測(cè)、處置。

二是方法不夠精準(zhǔn)高效。醫(yī)?；鸨O(jiān)管很大程度上還依靠傳統(tǒng)的人海戰(zhàn)術(shù)、賬目核查等方法，但監(jiān)管人員嚴(yán)重不足，面對(duì)越來越多的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，面對(duì)更加隱蔽的違規(guī)行為、不斷翻新的違規(guī)手段，監(jiān)管壓力、難度越來越大，不可避免導(dǎo)致問題查不到、查不透、查不盡。

三是責(zé)任不夠嚴(yán)實(shí)扎實(shí)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任沒有落實(shí)到位，其加強(qiáng)基金監(jiān)管意識(shí)不強(qiáng)、制度不全、人手不夠，還有不少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)違規(guī)、頂風(fēng)作案。各地醫(yī)保部門屬地責(zé)任也不夠到位，有的監(jiān)管人員甚至違規(guī)違紀(jì)。

我局將全面梳理排查醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的問題，列出問題整改清單，逐項(xiàng)推進(jìn)整改，著力消除問題產(chǎn)生的土壤，從根本上營(yíng)造醫(yī)?；鹆己蒙鷳B(tài)。

二、加強(qiáng)系統(tǒng)謀劃，開創(chuàng)監(jiān)管新局面

《建議》提出“嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入審查、不斷提升技術(shù)手段、強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)、健全醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制、加強(qiáng)教育管理”等舉措，我局將充分吸收，落實(shí)到基金監(jiān)管制度、監(jiān)管舉措中。今年，我局召開了全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作會(huì)議，以全方位開啟新征程為主線，深入實(shí)施醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范年、提升年、長(zhǎng)效年“三年行動(dòng)”，加快推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展。下一步，我局按照醫(yī)?；鸨O(jiān)管總體思路，結(jié)合《建議》相關(guān)舉措，研究制定《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制改革的實(shí)施意見》，進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，著力提升監(jiān)管水平。重點(diǎn)抓好幾方面工作：

一是構(gòu)建基金監(jiān)管新格局。圍繞構(gòu)建以法治為保障，信用為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委政府領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)參與、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的各項(xiàng)制度體系。特別是制定《醫(yī)療保障信用管理辦法》，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、參保人等納入信用管理。進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理制度，嚴(yán)格定點(diǎn)準(zhǔn)入審查，強(qiáng)化協(xié)議約束。

二是推進(jìn)全領(lǐng)域全流程監(jiān)管。樹立“管業(yè)務(wù)就要管監(jiān)管”的理念，推進(jìn)市局各處室主動(dòng)參與基金監(jiān)管，將總額預(yù)算管理、醫(yī)保待遇管理、藥品招采和價(jià)格管理、醫(yī)保支付方式改革、法治建設(shè)、機(jī)關(guān)黨建等工作與基金監(jiān)管相融合，使基金監(jiān)管全覆蓋、多維度、無死角。加強(qiáng)基金使用全流程監(jiān)管，基金預(yù)算、結(jié)算、支付、清算、決算等環(huán)環(huán)相扣、關(guān)關(guān)攔阻，基金使用到哪里，監(jiān)督監(jiān)管就跟蹤到哪里，安全措施就保障到哪里，織密筑牢基金監(jiān)管防線。

三是完善全市一體監(jiān)管機(jī)制。強(qiáng)化基金監(jiān)管屬地責(zé)任，市局重點(diǎn)抓基金監(jiān)管體制機(jī)制和制度建設(shè)，統(tǒng)籌組織基金監(jiān)管專項(xiàng)整治行動(dòng)，監(jiān)督推動(dòng)各級(jí)醫(yī)保行政部門開展基金監(jiān)管日常全覆蓋稽查和行政執(zhí)法。市醫(yī)保局整合市醫(yī)保中心、市稽查支隊(duì)，醫(yī)保分局整合醫(yī)保分中心力量，推動(dòng)行政、稽核、經(jīng)辦擰成一股繩。建設(shè)部署醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后監(jiān)管全覆蓋。

四是開展“兩創(chuàng)新一促進(jìn)”活動(dòng)。在各地醫(yī)保局中開展區(qū)域監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)，在全市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展醫(yī)院監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)，重點(diǎn)促進(jìn)10家定點(diǎn)醫(yī)藥連鎖公司規(guī)范、健康發(fā)展，進(jìn)一步深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，在具體實(shí)踐中創(chuàng)新監(jiān)管制度、監(jiān)管模式、監(jiān)管方法，探索具有常州特色和突破性成果的醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式。

五是實(shí)施打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。圍繞加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)及內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基因檢測(cè)服務(wù)機(jī)構(gòu)、血液透析醫(yī)療服務(wù)、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店等監(jiān)管，實(shí)施六大專項(xiàng)整治行動(dòng)，通過全覆蓋稽查、“雙隨機(jī)”檢查、省飛行檢查等方式，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，進(jìn)一步營(yíng)造“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管態(tài)勢(shì)。同時(shí)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)教育培訓(xùn)，指導(dǎo)幫助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保制度和醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。利用“基金監(jiān)管宣傳月”活動(dòng)，加強(qiáng)全社會(huì)宣傳引導(dǎo)，加大舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)力度，形成全社會(huì)參與基金監(jiān)管的濃厚氛圍。

三、深化跨部門合作，提高基金監(jiān)管成效

充分醫(yī)保部門基金監(jiān)管的主導(dǎo)作用，建立醫(yī)保牽頭、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。

一是明晰部門職責(zé)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管，規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)行為。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。

二是促進(jìn)信息互通。加快國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)和省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，在國(guó)家、省級(jí)層面推動(dòng)與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安部門的信息共享和互聯(lián)互通，從根本上解決因地方信息權(quán)限不夠造成的信息孤島。與衛(wèi)健部門聯(lián)合打造“醫(yī)療+信用”行業(yè)監(jiān)管試點(diǎn)，與市場(chǎng)監(jiān)管部門聯(lián)合加強(qiáng)零售藥店智能監(jiān)管，提高精準(zhǔn)監(jiān)管水平。

三是加強(qiáng)工作聯(lián)動(dòng)。堅(jiān)持月度溝通、季度會(huì)商，加強(qiáng)線索通報(bào)、案件移送、研判會(huì)商、聯(lián)合行動(dòng)，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處問題，形成綜合監(jiān)管合力。建立“一案多查、一案多處”的工作機(jī)制，強(qiáng)化行刑銜接，對(duì)欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制、失信聯(lián)合懲戒等。

簽發(fā)人：苑全馳

經(jīng)辦人：徐志明

聯(lián)系電話：85686530

常州市醫(yī)療保障局

2022年4月20日