常醫(yī)保辦〔2024〕6號(hào)

各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）、常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、市醫(yī)保中心、各有關(guān)單位：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈常州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)失能評(píng)估管理辦法〉的通知》（常醫(yī)保待遇〔2021〕89號(hào)）等規(guī)定，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論有效期屆滿前2月內(nèi)，無需參保人員申請(qǐng)，由醫(yī)保部門組織開展期末評(píng)估工作。根據(jù)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受人員失能評(píng)估結(jié)論有效期屆滿時(shí)間，我市將自2024年2月下旬起，啟動(dòng)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)期末評(píng)估工作，其中首輪期末評(píng)估高峰時(shí)間段將集中在2024年3月-6月。為平穩(wěn)有序開展相關(guān)工作，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)

評(píng)估是落實(shí)待遇的前道環(huán)節(jié)，期末評(píng)估工作面廣量大，各級(jí)醫(yī)保部門要高度重視、強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、落實(shí)屬地管理責(zé)任。要統(tǒng)籌安排期末評(píng)估工作計(jì)劃，加強(qiáng)評(píng)估過程的監(jiān)督管控，梳理解決工作流程中的堵點(diǎn)，做好期末評(píng)估與日常評(píng)估的工作銜接，確保高峰時(shí)間段評(píng)估工作按時(shí)按質(zhì)完成，推進(jìn)常態(tài)化期末評(píng)估工作平穩(wěn)有序開展。

二、統(tǒng)籌評(píng)估分配

按照市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定的工作方案，各結(jié)算區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)估結(jié)論有效期屆滿人數(shù)情況，合理分配每月評(píng)估量，隨機(jī)派單至評(píng)估機(jī)構(gòu)，并適當(dāng)向綜合能力強(qiáng)的評(píng)估機(jī)構(gòu)傾斜。為提高評(píng)估效率，針對(duì)居住定點(diǎn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員，可采取統(tǒng)一派單的形式，進(jìn)行集中評(píng)估。

三、確保評(píng)估質(zhì)量

市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要統(tǒng)籌組織全市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估業(yè)務(wù)的培訓(xùn)工作，統(tǒng)一評(píng)估經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和操作流程。各結(jié)算區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)評(píng)估工作質(zhì)量控制管理，夯實(shí)評(píng)估監(jiān)督管理機(jī)制，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)成效，提高評(píng)估質(zhì)量。

各評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員和特定評(píng)估專家要規(guī)范開展評(píng)估工作，認(rèn)真遵守長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估操作指南，準(zhǔn)確填寫評(píng)估量表，確保評(píng)估結(jié)論真實(shí)有效。

四、做好待遇銜接

期末評(píng)估結(jié)論原則上于評(píng)估結(jié)論有效期屆滿當(dāng)月作出，次月生效。如期末評(píng)估結(jié)論晚于評(píng)估結(jié)論有效期屆滿當(dāng)月的，可繼續(xù)享受原長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。對(duì)期末評(píng)估結(jié)論不符合繼續(xù)享受待遇條件的人員，自期末評(píng)估結(jié)論作出次月起不再享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)參保人員存在弄虛作假等騙取長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出的，及時(shí)停止相關(guān)待遇，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。

五、明確工作要求

各級(jí)醫(yī)保行政部門要加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作的管理，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有序開展評(píng)估工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要周密部署安排，精心組織實(shí)施，及時(shí)處理運(yùn)行問題和突發(fā)情況，確保評(píng)估工作平穩(wěn)有序開展，尤其要關(guān)注高峰時(shí)間段評(píng)估工作，關(guān)注國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在期末評(píng)估過程中的實(shí)施情況，通過期末評(píng)估工作對(duì)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策進(jìn)行再宣傳再推廣。各受托機(jī)構(gòu)要做細(xì)做實(shí)各項(xiàng)評(píng)估受托業(yè)務(wù)，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施，保障期末評(píng)估工作順利開展。各評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估人員和特定評(píng)估專家要依據(jù)據(jù)評(píng)估操作規(guī)范要求開展評(píng)期末估工作，確保評(píng)估結(jié)果的客觀、公正。各有關(guān)單位應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)格工作紀(jì)律要求，依法依規(guī)實(shí)施期末評(píng)估工作，確保評(píng)估過程和評(píng)估結(jié)果的公開透明。

常州市醫(yī)療保障局

2024年1月29日

（此件公開發(fā)布）