常醫(yī)保監(jiān)督〔2023〕34號

各轄市、區(qū)醫(yī)保局（分局）、衛(wèi)健局，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，常州經(jīng)開區(qū)社會事業(yè)局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

現(xiàn)將《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》印發(fā)給你們，請貫徹執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局           常州市衛(wèi)生健康委員會

2023年3月13日

（此件公開發(fā)布）

常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法

第一條  為進一步完善醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實保障參保人員合法權(quán)益和醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)保醫(yī)師”），是指在我市定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）申請獲得醫(yī)保醫(yī)師代碼，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生。

第三條  醫(yī)保醫(yī)師管理須遵循以下基本原則：

（一）屬地管理、強化分工。各級醫(yī)療保障行政部門按照“行政隸屬+屬地管理”原則，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師管理的指導(dǎo)和監(jiān)督；各級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職責(zé)分工負(fù)責(zé)醫(yī)保醫(yī)師日常管理、積分管理、年度考核等工作的組織和實施；定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)辦機構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

（二）協(xié)議管理、責(zé)任到人。經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，違規(guī)責(zé)任直接明確到當(dāng)事醫(yī)保醫(yī)師，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為更加精細(xì)化的管理。

（三）積分管理、掛鉤考核。醫(yī)保醫(yī)師實行積分管理，同時經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理情況進行考核，醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分納入兩定機構(gòu)年度綜合考核范圍，與基金結(jié)算等掛鉤。

第四條  醫(yī)保醫(yī)師須具備以下基本條件：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在農(nóng)村村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，在我市定點醫(yī)療機構(gòu)注冊且正常執(zhí)業(yè)；

（二）具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，自愿為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并接受管理部門的監(jiān)督檢查；

（三）未發(fā)生違法違紀(jì)事件和重大醫(yī)療安全事故。

第五條  對符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)在崗醫(yī)師，按照以下流程登記備案后可為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)：

（一）向所在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請；

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)對申請人進行資格初審，并對初審合格者進行醫(yī)療保險政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識培訓(xùn)；

（三）經(jīng)辦機構(gòu)組織的醫(yī)保業(yè)務(wù)知識考試合格后，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫中維護其基本信息，審核通過即可取得醫(yī)保服務(wù)資格并完成登記備案。

第六條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時將醫(yī)保醫(yī)師編碼信息錄入HIS系統(tǒng)，醫(yī)保費用結(jié)算時按要求將相關(guān)信息傳送至經(jīng)辦機構(gòu)進行匹配。經(jīng)辦機構(gòu)對已登記備案的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定予以結(jié)算；除急診、急救外，未在經(jīng)辦機構(gòu)登記備案的醫(yī)師或已被暫停、取消醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)涉及的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

第七條  醫(yī)師發(fā)生人員變動（含新增、自然減員、被吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等）或執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍等信息變更時，須在衛(wèi)生健康行政部門辦理有關(guān)手續(xù)后向所屬經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，及時通過國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護。

第八條  經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其多點執(zhí)業(yè)的定點醫(yī)療機構(gòu)均須報所屬經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。

第九條  定點醫(yī)療機構(gòu)未按規(guī)定辦理醫(yī)保醫(yī)師登記備案的，由所屬經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期辦理，造成醫(yī)保費用不能及時結(jié)算的，由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。

第十條  醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：

（一）遵守《中華人民共和國社會保險法》和《中華人民共和國醫(yī)師法》等法律法規(guī)，熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議的各項規(guī)定；

（二）在提供醫(yī)保服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對參保人員身份與醫(yī)保電子憑證（或社會保障卡），做到人證相符；

（三）堅持因病施治的原則，合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥。堅持首診負(fù)責(zé)制和逐級轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收參?；颊撸灰匀魏谓杩谧寘⒈；颊咛崆盎蜓舆t出院；

（四）病歷記錄及時、準(zhǔn)確、完整、清楚。各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目都要在醫(yī)囑中進行真實、詳細(xì)、完整的記錄，各項檢查化驗報告單收載齊全。

（五）嚴(yán)格遵守藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等政策規(guī)定，執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和處方管理辦法等規(guī)定。

（六）配合醫(yī)療保障部門做好政策宣傳工作，協(xié)助醫(yī)療保障部門對醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進行稽核和檢查。

（七）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本單位醫(yī)保醫(yī)師管理制度，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保政策專題培訓(xùn)，并對醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量以及滿意度評價等方面進行監(jiān)督考核，制定相應(yīng)的獎懲措施，將醫(yī)保醫(yī)師管理情況與年度考核、工資待遇、職稱評聘等掛鉤。

第十二條  各級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議約定，通過智能監(jiān)控、日常監(jiān)督檢查及舉報調(diào)查等方式，開展醫(yī)保醫(yī)師積分管理。以自然年度為周期，初始積分設(shè)為100分，對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為進行扣分，扣分在自然年度內(nèi)累加計算。

第十三條  根據(jù)違規(guī)行為的情節(jié)輕重，將扣分分值設(shè)為3分、5分、30分、50分、100分五檔，具體扣分標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次（例）扣3分：

1. 未按規(guī)定核驗患者身份與醫(yī)保電子憑證（或社會保障卡），導(dǎo)致冒名門診就醫(yī)或購藥的；

2. 醫(yī)療文書書寫不及時、不完整、不規(guī)范的；

3. 違反處方管理等規(guī)定超量配藥、重復(fù)配藥的；

4. 違反醫(yī)學(xué)常規(guī)診療規(guī)范提供重復(fù)或者無指征化驗、檢查、治療，進行不合理檢查、不合理治療的；

5. 讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院的；

6. 開具自費藥品、醫(yī)療服務(wù)項目或醫(yī)用材料等，未履行告知義務(wù)被參保人員投訴的；

7. 其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（二）醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次（例）扣5分：

1. 未按藥品限定支付范圍用藥的；

2. 疾病診療、醫(yī)囑診療、醫(yī)療收費、病歷記錄、醫(yī)療操作等互相不符以及明顯未按照臨床路徑開展的；

3. 重復(fù)收費、分解項目收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、無標(biāo)準(zhǔn)收費、套用收費標(biāo)準(zhǔn)、DRGs付費單位低碼高編等違反醫(yī)藥價格收費及醫(yī)保支付政策的；

4. 將非醫(yī)保支付的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等醫(yī)療費用串換納入醫(yī)保支付的；

5. 將非醫(yī)保支付的意外傷害類費用納入醫(yī)保支付的；

6. 分解住院、掛床住院的；

7. 降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人的、患者未達臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)被要求出院或者已經(jīng)達臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)后延遲辦理出院的；

8.  “雙通道”國談藥、特定病藥品等責(zé)任醫(yī)師不配合經(jīng)辦機構(gòu)履行診斷確認(rèn)、開具處方、復(fù)查評估等職責(zé)的；

9. 無正當(dāng)理由推諉符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員就診的；

10. 中醫(yī)理療、康復(fù)，相關(guān)醫(yī)囑不清、臺賬不全、工作量明顯不符合的；

11. 其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（三）醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次（例）扣30分：

1. 未按規(guī)定核驗患者身份與醫(yī)保電子憑證（或社會保障卡），導(dǎo)致冒名住院的；

2. 串通非定點醫(yī)藥機構(gòu)，為其提供代刷卡業(yè)務(wù)的；

3. 醫(yī)療服務(wù)過程因醫(yī)療責(zé)任事故造成參保人員嚴(yán)重傷害的；

4. 拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展相關(guān)稽核檢查的；

5. 其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（四）醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次（例）扣50分：

1. 經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門檢查考核不合格，被暫停執(zhí)業(yè)行為的；

2. 因違規(guī)被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的；

3. 因違規(guī)被媒體曝光等造成嚴(yán)重不良社會影響的；

4. 其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

（五）醫(yī)保醫(yī)師有以下違規(guī)行為之一，一次（例）扣100分：

1. 被衛(wèi)生健康行政部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，或者注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的；

2. 通過偽造或編造病史記錄、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等手段，騙取醫(yī)?；鸬模?

3. 收受藥商回扣，欺騙誘導(dǎo)患者接受治療或者購藥，惡意借用、套用醫(yī)保醫(yī)師編碼開具處方等嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)?；鸬模?

4. 故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員集體上訪，造成惡劣影響的；

5. 其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

第十四條  在同一個違規(guī)案例中有多種違規(guī)情形的，按照就高原則，以最高扣分值進行扣分；在同一個違規(guī)案例中有多個相同違規(guī)情形的，僅扣一次分，不重復(fù)扣分；在不同違規(guī)案例中多次有同一個違規(guī)情形的，按次數(shù)疊加扣分。醫(yī)保醫(yī)師積分為零時不再扣分，積分和扣分不跨年度累計。

第十五條  各級經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)保醫(yī)師扣分時，應(yīng)將扣分分值同步計入違規(guī)行為發(fā)生時所在定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師扣分總值。醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)多點執(zhí)業(yè)的，各執(zhí)業(yè)點的扣分進行累加。醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點的，積分應(yīng)繼續(xù)累計，扣分分值不予清零。

第十六條  各級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)職責(zé)分工每月定期統(tǒng)計各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師扣分情況，并通過書面或者服務(wù)協(xié)議約定的渠道告知定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)對扣分存在異議的，自接到告知之日起10個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核，經(jīng)辦機構(gòu)及時給予定點醫(yī)療機構(gòu)回復(fù)，必要時組織專家合議后作出決定。定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)師涉及行政處理、行政處罰的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。年終對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理情況進行年度考核，考核得分實行百分制，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分＝考核總分（100分）－本單位醫(yī)保醫(yī)師年度扣分，醫(yī)保醫(yī)師年度扣分為該單位所有醫(yī)保醫(yī)師年度平均扣分值（即該單位年度所有醫(yī)保醫(yī)師扣分總值/該單位年度平均醫(yī)保醫(yī)師數(shù)）。

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分低于80分的，該定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考核結(jié)果不得評為A級以上；

2. 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分低于70分的，將該機構(gòu)納入重點監(jiān)控范圍，第二年采取增加現(xiàn)場稽核次數(shù)等措施加強監(jiān)管；

3. 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師年度考核得分低于60分的，該定點醫(yī)療機構(gòu)年度綜合考核結(jié)果不得評為B級以上；

4. 醫(yī)保醫(yī)師個人年度內(nèi)累計扣分30分以上的，其所屬定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動開展約談并院內(nèi)通報批評；

5. 醫(yī)保醫(yī)師個人年度內(nèi)累計扣分50分以上的，經(jīng)辦機構(gòu)將對該醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為納入重點監(jiān)控范圍，重點監(jiān)控其醫(yī)療行為；

6. 醫(yī)保醫(yī)師個人單次扣分50分以上或年度內(nèi)累計扣分達到100分的，可視情節(jié)輕重，暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)6-12個月；暫停期滿結(jié)束前需通過經(jīng)辦機構(gòu)考核方可恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)。

7. 醫(yī)保醫(yī)師個人單次扣分100分的，或者年度內(nèi)被暫停醫(yī)保服務(wù)兩次或累計暫停醫(yī)保服務(wù)三次的，取消該醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格，停用國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫中醫(yī)保醫(yī)師編碼。自取消醫(yī)保服務(wù)資格之日起兩年內(nèi)不得再次申請成為本市醫(yī)保醫(yī)師。

第十七條  未被暫停或取消醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師參加援外、援藏、援疆、搶險救災(zāi)和防疫等重大任務(wù)，并取得嘉獎證書的，年內(nèi)扣分清零，積分重新累計；被暫停醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師獲得以上榮譽的，可提前申請恢復(fù)醫(yī)保服務(wù)，年內(nèi)扣分不予清零；被取消醫(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師獲得以上榮譽的，自取消醫(yī)保服務(wù)資格之日起滿一年即可再次申請成為本市醫(yī)保醫(yī)師。

第十八條  對被暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)資格的醫(yī)師，可在一定范圍內(nèi)公布名單。情節(jié)嚴(yán)重、造成醫(yī)?；鹆魇Щ蛏鐣绊憪毫拥?，提請相關(guān)部門依法追究其法律責(zé)任。

第十九條  醫(yī)保醫(yī)師涉及嚴(yán)重違規(guī)，經(jīng)辦機構(gòu)在案件調(diào)查期間，可暫停支付其所涉及醫(yī)保相關(guān)費用，待查實后作相應(yīng)處理。

第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)被中止或解除（終止）服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師同時暫?；蛉∠谠撫t(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格。

第二十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵機制。各級經(jīng)辦機構(gòu)通過開展年度優(yōu)質(zhì)醫(yī)保醫(yī)師評選活動等措施，對執(zhí)行醫(yī)保政策到位、醫(yī)療服務(wù)好、群眾滿意度高的未扣分醫(yī)保醫(yī)師可進行通報表揚等獎勵。

第二十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向社會公開監(jiān)督方式，通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話、網(wǎng)站調(diào)查等措施，接受參保人員和社會各界對醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督,及時掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。

第二十三條  本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行，本市原有醫(yī)保醫(yī)師管理文件同時廢止。國家、省有新規(guī)定的從其規(guī)定。