2023年，市醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，貫徹踐行習(xí)近平法治思想，認(rèn)真落實市委、市政府和省醫(yī)保局關(guān)于法治政府建設(shè)工作的各項任務(wù)要求，為推動全市醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供法治保障，現(xiàn)將有關(guān)工作報告如下。

一、局主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，加強法治政府建設(shè)的有關(guān)情況

（一）全面落實領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。全面貫徹黨政主要負(fù)責(zé)人推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到法治建設(shè)全過程，局主要負(fù)責(zé)人嚴(yán)格履行局依法行政工作組織者、推動者和實踐者的職責(zé)，充分發(fā)揮了黨組總攬全局、協(xié)調(diào)各方的作用，對醫(yī)保法治建設(shè)重要工作親自部署，重要法治事項親自督辦，全面推動市醫(yī)保局法治建設(shè)各項工作任務(wù)順利開展。

（二）強化法治醫(yī)保理念。市醫(yī)保局把法治學(xué)習(xí)教育納入黨組中心組學(xué)習(xí)內(nèi)容，將習(xí)近平法治思想、憲法法律、黨內(nèi)法規(guī)等列入中心組學(xué)習(xí)計劃，進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，堅持用習(xí)近平法治思想武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作。局黨政主要負(fù)責(zé)人支持人大、政協(xié)、法院、檢察院等開展工作，組織旁聽人民法院庭審，督促領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員和下屬部門依法辦事。

（三）推動法治醫(yī)保建設(shè)。加強對醫(yī)保法治建設(shè)工作的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一部署、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，每年年初研究部署法治工作，定期聽取法治工作匯報，積極落實合法性審查和公平競爭審查要求，按照市級年度領(lǐng)導(dǎo)干部述法考評工作要求，每年年終均認(rèn)真組織實施領(lǐng)導(dǎo)干部開展述法考評工作，向本級政府和上級醫(yī)療保障行政部門報告年度法治建設(shè)工作情況，著力構(gòu)建統(tǒng)籌聯(lián)動、清單管理、督促指導(dǎo)、評估反饋的醫(yī)保法治建設(shè)閉環(huán)管理模式。

二、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

（一）聚焦法治保障。一是推動形成分工負(fù)責(zé)、齊抓共管的法治工作格局。局黨組統(tǒng)領(lǐng)全市醫(yī)療保障法治建設(shè)工作全局，建立健全了由一把手負(fù)總責(zé)，班子成員承擔(dān)主體責(zé)任，規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處牽頭協(xié)調(diào)各處室、醫(yī)保中心開展各項工作，圍繞2023年度法治工作目標(biāo)，分解細(xì)化九類45項具體任務(wù)，明確責(zé)任處室、具體舉措、目標(biāo)要求，納入局年度綜合考核，使法治工作有計劃、有目標(biāo)、有評價，確保措施到位、責(zé)任到位。二是夯實執(zhí)法保障，全面落實行政執(zhí)法“三項制度”，統(tǒng)一規(guī)范行政執(zhí)法公示工作、嚴(yán)格規(guī)范行政執(zhí)法全過程記錄、落實重大執(zhí)法決定法制審核，全市醫(yī)療保障部門配置執(zhí)法記錄儀，為做好執(zhí)法行為全過程信息記載和可回溯管理，打下了堅實的基礎(chǔ)。組織局及分局、中心人員參加申領(lǐng)全國行政執(zhí)法證考試學(xué)習(xí)，申領(lǐng)全國行政執(zhí)法證，在學(xué)法懂法的基礎(chǔ)上，增強法治素養(yǎng)，提高依法履職能力。三是持續(xù)推動職能再轉(zhuǎn)變、促進(jìn)服務(wù)效能再提升，市醫(yī)保部門牽頭實施基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用報銷“一件事”，簡化申請材料，優(yōu)化辦理流程，編制辦事指引，融合線上線下，形成線上全程網(wǎng)辦的一體化服務(wù)新模式，進(jìn)一步提升群眾辦事的便利度。

（二）聚焦貫徹條例。緊扣2023年6月1日起《江蘇省醫(yī)療保障條例》（以下簡稱《條例》）頒布實施，研究制發(fā)《關(guān)于印發(fā)貫徹實施〈江蘇省醫(yī)療保障條例〉工作方案的通知》，明確具體措施，加強組織協(xié)調(diào)。一是系統(tǒng)梳理配套政策，貫徹“制定一批、修訂一批、廢止一批”的要求，逐條逐款對照《條例》推動新舊政策有機銜接，凡與《條例》實施相關(guān)的政策文件均納入清理范圍，不包含制定和調(diào)整具體價格（收費）標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)部行政管理和工作部署、市醫(yī)保局與其他部門聯(lián)合制發(fā)但文號為其他部門等類型的文件。清理工作按照“誰起草(實施)、誰清理”的原則開展，本輪文件清理工作共對列入市政府行政規(guī)范性文件、以市政府及市政府辦公室名義制發(fā)的文件、制定部門被撤銷或者職權(quán)已調(diào)整文件和由我局制定或者由我局牽頭主辦與其他部門聯(lián)合制定的、現(xiàn)行有效的四個類別共243件醫(yī)保政策措施類文件進(jìn)行了清理。二是全市醫(yī)保系統(tǒng)全面開展“《江蘇省醫(yī)療保障條例》八走進(jìn)（進(jìn)機關(guān)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)‘兩定’機構(gòu)、進(jìn)家庭、進(jìn)經(jīng)辦機構(gòu)）”，市與各轄市區(qū)兩級醫(yī)保部門開展了20余場次專題活動，采取集中宣講會、現(xiàn)場咨詢活動、文藝演出、電臺直播等多種形式，覆蓋機關(guān)、社區(qū)、鄉(xiāng)村、家庭、企業(yè)、學(xué)校、定點醫(yī)藥機構(gòu)和各醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點?；顒蝇F(xiàn)場中發(fā)放了職工、居民醫(yī)保宣傳提綱、《江蘇省醫(yī)療保障條例》等醫(yī)保宣傳資料，廣泛開展了《條例》宣傳宣講。三是按照“分級負(fù)責(zé)、分級培訓(xùn)”的原則，通過集中學(xué)習(xí)、網(wǎng)上視頻會、實地調(diào)研等多種方式有計劃地組織全市醫(yī)療保障系統(tǒng)進(jìn)行《條例》全員培訓(xùn)?！稐l例》列入全市醫(yī)療保障系統(tǒng)各級黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，納入干部教育培訓(xùn)總體規(guī)劃和年度計劃，作為在職在崗人員定期學(xué)習(xí)培訓(xùn)的必訓(xùn)內(nèi)容。通過多層次學(xué)習(xí)培訓(xùn)，進(jìn)一步促進(jìn)了全市醫(yī)保系統(tǒng)學(xué)習(xí)掌握《條例》內(nèi)容，鞏固學(xué)習(xí)效果。

（三）聚焦規(guī)范權(quán)責(zé)。一是作為全市三個試點單位之一，開展全口徑權(quán)責(zé)清單編制試點工作。梳理出醫(yī)療保障政策法規(guī)規(guī)劃、待遇保障、醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、經(jīng)辦管理、其他等7個主要業(yè)務(wù)領(lǐng)域的權(quán)責(zé)事項共52項，并逐項明確權(quán)責(zé)名稱、權(quán)責(zé)類型、設(shè)定依據(jù)、履責(zé)方式、追責(zé)情形等。醫(yī)保權(quán)責(zé)清單與“三定”規(guī)定有機銜接，增強權(quán)責(zé)剛性約束，有力推動了機構(gòu)職能優(yōu)化協(xié)同高效和職能轉(zhuǎn)變。二是嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策公眾參與、專家論證、風(fēng)險評估、合法性審查和集體討論等法定程序，每年例行向全局征集年度重大行政決策事項，充分發(fā)揮法律顧問和公職律師的參謀助手作用，依法組織開展法制審核，未發(fā)生違法決策、不當(dāng)決策的情形。三是嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，圍繞“醫(yī)保基金監(jiān)管安全規(guī)范年”，積極踐行管業(yè)務(wù)就要管監(jiān)管和全流程監(jiān)管的理念，嚴(yán)格落實《常州市 2023 年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》，根據(jù)《國家醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》、《2023年常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查工作計劃》，堅持門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)監(jiān)測與醫(yī)?；鸨O(jiān)管相結(jié)合，醫(yī)?；饘ｍ棛z查與長效監(jiān)管相結(jié)合，廣泛開展定點零售藥店使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金專項檢查，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，采取“以上查下”，“抽查復(fù)查”等方法，實施重點監(jiān)督檢查，建立定期會商機制，推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，加強線索通報、案件移送、研判會商、聯(lián)合行動，完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查、重點檢查等檢查制度。

（四）聚焦普法惠民。圍繞營造全民參保環(huán)境、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)環(huán)境、打造市場化營商環(huán)境、構(gòu)建法治醫(yī)保環(huán)境，《溫情連心異地就醫(yī)有“醫(yī)”靠》獲國家醫(yī)保局跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策宣傳優(yōu)秀作品展播視頻類優(yōu)秀提名作品；常州 “江蘇醫(yī)保條例宣貫?zāi)辍被顒颖涣袨槭?023年普法依法治理工作聯(lián)動事項，全面接受市“八五”普法中期評估驗收。一是著力構(gòu)建全市統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)“一網(wǎng)一端”服務(wù)模式。重新構(gòu)建并上線“常州醫(yī)?！蔽⑿殴娞?，一體化集成參保、待遇、長護險、線上就醫(yī)、信用就醫(yī)等多個系統(tǒng)服務(wù)，為參保群眾提供醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理一站式平臺，包含異地就醫(yī)辦理、護理機構(gòu)申請、醫(yī)保消費查詢、業(yè)務(wù)容缺辦理功能，讓參保群眾足不出戶即可享受智慧醫(yī)保掌上服務(wù)。二是將信用引入醫(yī)保領(lǐng)域，在總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)保移動支付、自助機支付等醫(yī)保支付模式的基礎(chǔ)上，在全省范圍內(nèi)首推“門診+住院”信用就醫(yī)服務(wù)，實現(xiàn)“先診療、后付費、免押金、省時間”，患者不出診室即可完成所有繳費，目前已實現(xiàn)全市三級醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，累計簽約用戶超過12萬人。三是打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點，堅持便民惠民，提供“下沉式、零距離”便民服務(wù)，重點優(yōu)化醫(yī)保基本公共服務(wù)，以規(guī)范四級服務(wù)體系建設(shè)為出發(fā)點，以高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)為落腳點，梳理制定《常州市“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”公共服務(wù)事項實施清單》，實行一窗受理、集成服務(wù)，將醫(yī)療報銷、異地就醫(yī)、生育報銷等事項實現(xiàn)鎮(zhèn)（街道）便民服務(wù)中心“就近辦”，全市62個鎮(zhèn)（街道）和1017個村（社區(qū)）全覆蓋。同時，積極推進(jìn)醫(yī)銀合作，將醫(yī)保公共服務(wù)與銀行網(wǎng)點資源深度融合，依托金融服務(wù)網(wǎng)點設(shè)立220余家醫(yī)保便民服務(wù)點，提供醫(yī)保信息查詢、參保憑證打印、異地就醫(yī)備案等3大類14項醫(yī)保業(yè)務(wù)，延伸醫(yī)保普法網(wǎng)點，真正實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“家門口”辦。全面啟動全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)，實現(xiàn)全市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站全覆蓋，設(shè)置于市第一人民醫(yī)院等35個醫(yī)保服務(wù)站已正式全面運行，通過醫(yī)療醫(yī)保一站式服務(wù)，前移醫(yī)保普法服務(wù)陣地，有效避免患者在醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“往返跑”。

三、2023年度法治政府建設(shè)存在的主要不足

2023年，市醫(yī)保局法治建設(shè)工作取得一定成效，但也存在一些不足，主要表現(xiàn)在：醫(yī)療保障法治工作隊伍建設(shè)有待加強；醫(yī)保政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化水平仍需提升；醫(yī)保法治宣傳教育形式有待創(chuàng)新拓寬。

四、2024年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

（一）進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想。全市醫(yī)保部門將從認(rèn)真貫徹落實黨的二十大關(guān)于扎實推進(jìn)依法行政和法治政府建設(shè)的高度進(jìn)一步提高認(rèn)識，全面履行法治政府建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，制定法治醫(yī)保建設(shè)年度工作計劃，落實干部法治教育培訓(xùn)。通過學(xué)習(xí)會、研討會等多種形式，實現(xiàn)法治學(xué)習(xí)培訓(xùn)全覆蓋。

（二）進(jìn)一步服務(wù)優(yōu)化營商環(huán)境。持續(xù)深化“放管服”改革，推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化，牽頭實施基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用報銷“一件事”，協(xié)同推進(jìn)退休、就業(yè)、身后、出生、退役軍人“一件事”。加大“雙隨機、一公開”監(jiān)管力度，強化信用監(jiān)管和聯(lián)合懲戒，營造更優(yōu)的營商環(huán)境。

（三）進(jìn)一步加強權(quán)責(zé)規(guī)范管理。規(guī)范局規(guī)范性文件的報備，突出合法性審核嚴(yán)肅性，豐富全面市醫(yī)療保障權(quán)責(zé)清單, 通過清單動態(tài)調(diào)整，根據(jù)醫(yī)保工作發(fā)展、群眾需求和部門履職情況的變化、法律法規(guī)的立改廢釋等，動態(tài)維護調(diào)整清單。

（四）進(jìn)一步落實規(guī)范公正文明執(zhí)法要求。強化執(zhí)法主體管理，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法主體和執(zhí)法人員資格制度，建立完善合法性審核工作制度、行政應(yīng)訴工作制度。同時，將落實行政執(zhí)法“三項制度”、行政執(zhí)法責(zé)任制、規(guī)范行政裁量權(quán)、柔性和文明執(zhí)法開展等結(jié)合起來，推動行政執(zhí)法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和案卷制作規(guī)范化建設(shè)，進(jìn)一步提高執(zhí)法水平。

（五）進(jìn)一步加強法治宣傳。結(jié)合《江蘇省醫(yī)療保障條例》、《社會保險經(jīng)辦條例》頒布實施，多形式多渠道開展醫(yī)療保障法治宣傳教育，加強醫(yī)保普法陣地建設(shè)和法治文化建設(shè)，進(jìn)一步拓寬醫(yī)療保障的宣傳廣度和深度。