常醫(yī)保服務(wù)〔2022〕13號

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，市醫(yī)保中心，各有關(guān)單位 ：

為貫徹落實《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進一步做好國家醫(yī)保談判藥品落地保障有關(guān)工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2021〕68號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于切實做好2021年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔2021〕340號）和《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理及單獨支付藥品名錄的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕9號）等文件要求，進一步完善我市國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱“國談藥”）雙通道管理和特定病藥品政策，提高國談藥用藥可及性，保障參保人員用藥需求，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、完善國談藥雙通道管理保障機制

（一）合理銜接省罕見病藥品待遇 

切實做好與江蘇省罕見病用藥保障機制的銜接，自2022年1月1日起，調(diào)整國談藥雙通道管理及單獨支付藥品中諾西那生鈉注射液和阿加糖酶α注射用濃溶液2個罕見病藥品的醫(yī)保支付標準，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保按80%支付，其中基本醫(yī)療保險和大病保險按5:1分擔(dān)，其他費用由參保人員個人承擔(dān)。今后，省罕見病用藥保障機制的其他藥品如納入國談藥雙通道管理單獨支付藥品范圍的，按同等支付標準執(zhí)行。

（二）動態(tài)調(diào)整雙通道管理藥品目錄 

一是將硫培非格司亭注射液調(diào)出雙通道管理及單獨支付藥品管理范圍，同步納入基本醫(yī)療保險特定病藥品管理范圍。

二是將沙庫巴曲纈沙坦鈉片其治療原發(fā)性高血壓適應(yīng)癥調(diào)出雙通道管理及單獨支付藥品管理范圍，同步納入基本醫(yī)療保險門診慢性病藥品管理范圍。

二、完善特定病藥品管理

（一）優(yōu)化醫(yī)保待遇保障 

對部分使用周期較長、療程費用較高、臨床價值高且未納入省雙通道管理及單獨支付的藥品，結(jié)合藥品臨床使用特點、醫(yī)?；疬\行情況等因素，建立我市特定病藥品目錄（見附件），參照國談藥雙通道單獨支付藥品管理。

參保人員在國談藥雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)（門診、住院）和定點零售藥店購買特定病藥品享受相同的醫(yī)保待遇。一個自然年度內(nèi)，不計起付線，取消原特定病藥品門診費用最高限額，由基本醫(yī)療保險（含大病保險）基金根據(jù)國家談判價、省定醫(yī)保支付標準（現(xiàn)行藥品目錄內(nèi)同一通用名及劑型的藥品低于國家談判價、省定醫(yī)保支付標準的按實際價格），按職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%支付，其中基本醫(yī)療保險和大病保險按5:1分擔(dān)，其他費用由參保人員個人承擔(dān)。

（二）規(guī)范用藥管理

強化醫(yī)療機構(gòu)履行主體責(zé)任，特定病藥品實行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定方案”管理。參保人員經(jīng)國談藥雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師確診，且符合國家藥品目錄醫(yī)保支付范圍規(guī)定，在辦理特定病藥品手續(xù)后可按規(guī)定在選定的國談藥雙通道定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算特定病藥品的費用。特定病藥品的醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師須經(jīng)其所在國談藥雙通道定點醫(yī)療機構(gòu)推薦并在市醫(yī)保中心備案，未經(jīng)備案的醫(yī)師開具的特定病藥品處方基本醫(yī)療保險基金不予支付。

三、其他

本通知除另有規(guī)定外，自2022年3月1日起全市統(tǒng)一執(zhí)行。本市以往有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：基本醫(yī)療保險特定病藥品目錄

常州市醫(yī)療保障局

2022年2月22日

（此件公開發(fā)布）

附件

基本醫(yī)療保險特定病藥品目錄