常醫(yī)保監(jiān)督〔2024〕29號

市醫(yī)保中心，各轄市（區(qū)）醫(yī)保局 ：

為落實(shí)《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》，規(guī)范一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核程序，我局制定了《常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定（暫行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

常州市醫(yī)療保障局      

2024年4月2日      

（此件公開發(fā)布）

常州市醫(yī)療保障一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核規(guī)定（暫行）

第一條 為落實(shí)《常州市醫(yī)療保障局行政處罰案件審理規(guī)定》，規(guī)范一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件審核程序，保護(hù)自然人、法人和其他組織合法權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和制度文件，制定本規(guī)定。

第二條 一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件（以下簡稱案件）調(diào)查終結(jié)后的審核程序（以下簡稱審核），適用本規(guī)定。

第三條 參與案件審核的有關(guān)人員與案件有直接利害關(guān)系或者有其他關(guān)系可能影響案件公正辦理的，應(yīng)當(dāng)回避。

第四條 按規(guī)定不需要法制審核的一般性行政處罰案件和重大協(xié)議處理案件在案件調(diào)查終結(jié)后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行案件審核。

案件審核由市局基金監(jiān)督處組織實(shí)施并出具審核意見。

案件審核人員包括市局基金監(jiān)督處人員、市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人及基金監(jiān)管人員、各分局負(fù)責(zé)人、分中心主要負(fù)責(zé)人及基金監(jiān)管人員。案件經(jīng)辦人員不得作為案件審核人員。審核人員由組織實(shí)施部門確定，每次案件審核不得少于5人。

第五條 以下情形需進(jìn)行案件審核：

（一）除需法制審核以外的一般性行政處罰案件;

（二）一次性協(xié)議拒付金額超過100萬元、或處違約金額超過50萬元的協(xié)議處理案件。

（三）責(zé)令暫?；蛑兄埂⒔獬t(yī)保服務(wù)協(xié)議的協(xié)議處理案件;

（四）案件情況疑難復(fù)雜、違約行為難以定性的協(xié)議處理案件。

第六條 除第五條規(guī)定以外的協(xié)議處理案件，辦案機(jī)構(gòu)根據(jù)內(nèi)部制度進(jìn)行管理。

第七條 案件審核的主要內(nèi)容包括：

（一）監(jiān)管主體是否合法，監(jiān)管人員是否具備資格；

（二）是否具有管轄權(quán)；

（三）案件事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否充分；

（四）定性是否準(zhǔn)確；

（五）適用依據(jù)是否正確；

（六）程序是否合法；

（七）處理是否適當(dāng)；

（八）文書是否完備、規(guī)范；

（九）違法行為是否需要移送醫(yī)保行政部門或其他有關(guān)部門；

審核時，可以根據(jù)需要征求相關(guān)業(yè)務(wù)科室意見。

第八條 審核工作應(yīng)當(dāng)自接到審核材料之日起10個工作日內(nèi)完成。特殊情況下，經(jīng)市局分管負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)可以延長。

第九條 審核完成后，應(yīng)當(dāng)制作案件審核表，區(qū)別不同情況提出書面意見和建議：

（一）事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿充分、定性準(zhǔn)確、適用法律或協(xié)議正確、處理適當(dāng)、程序合法的，提出同意的意見；

（二）主要事實(shí)不清、證據(jù)不足的，提出繼續(xù)調(diào)查或不予作出行政處罰、或協(xié)議處理決定的意見；

（三）定性不準(zhǔn)、適用法律或協(xié)議不準(zhǔn)確和執(zhí)行裁量基準(zhǔn)不當(dāng)?shù)?，提出變更意見?

（四）超越監(jiān)管權(quán)限或程序不合法的，提出糾正意見；

（五）認(rèn)為有必要提出的其他意見和建議。

辦案人員應(yīng)根據(jù)審核機(jī)構(gòu)提出的上述第二項(xiàng)至第四項(xiàng)意見作出相應(yīng)處理后再次進(jìn)行審核。

第十條 案件經(jīng)過審核后，對于行政處罰案件，辦案機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將案件材料、審核意見隨同行政處罰建議報(bào)市局分管負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；對于協(xié)議處理案件，辦案機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將案件材料、審核意見隨同處理建議報(bào)本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并報(bào)市醫(yī)保局備案。

第十一條 行政處罰建議或協(xié)議處理建議被批準(zhǔn)后，按相關(guān)規(guī)定辦理后續(xù)程序。

第十二條 案件審核不能達(dá)成一致意見的，由市局基金監(jiān)督處報(bào)市局分管負(fù)責(zé)人組織集體討論，并作出處理決定。參加集體討論人員為市局分管負(fù)責(zé)人以及市局基金監(jiān)督處主要負(fù)責(zé)人、市醫(yī)保中心主要負(fù)責(zé)人及分管負(fù)責(zé)人、各分局主要負(fù)責(zé)人。

第十三條 經(jīng)審核決定給予行政處罰或協(xié)議處理的，辦案機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定制作送達(dá)行政處罰決定書或醫(yī)療生育保險(xiǎn)處理決定書。

第十四條 本規(guī)定自印發(fā)之日起施行。